• Dziś mamy:

  25 kwietnia 2019 

 
  • Jesteś:

  2163  gościem

 
  •Ostatnia
   aktualizacja:

28.03.2015

Terapia fotodynamiczna - co warto o niej wiedzieć?

 

   Na niniejszej stronie postaram się przybliżyć różne zagadnienia związane z terapią fotodynamiczną nowotworów. Będę wdzięczny za wszelkie krytyczne uwagi, w szczególności związane z merytoryczną zawartością tej strony. UWAGA! Strona jest w trakcie budowy, dlatego część informacji może być niespójna.
 
Spis zagadnień:

  1. Terapia fotodynamiczna - wprowadzenie
  2. Rys historyczny
  3. Biofizyczne podstawy PDT
  4. Fotouczulacze stosowane w PDT
    1. 4.1. Właściwości fotosensybilizatorów
    2. 4.2. Charakterystyka wybranych grup fotouczulaczy
      1. 4.2.1. Porfiryny
        1. 4.2.1.1. Kwas 5-aminolewulinowy
      2. 4.2.2. Chloriny
      3. 4.2.3. Inne fotouczulacze
    3. 4.3. Problemy związane z fotouczulaczami
    4. 4.4. Biodystrybucja i lokalizacja fotouczulaczy w tkance nowotworowej
    5. 4.5 Wewnątrzkomórkowa lokalizacja fotouczulaczy
  5. Źródła światła stosowane w PDT
    1. 5.1. Oddziaływanie światła z tkanką biologiczną
    2. 5.2. Źródła światła
      1. 5.2.1. Lasery
      2. 5.2.2. Lampy i diody elektroluminescencyjne
    3. 5.3. Dozymetria światła
  6. Mechanizmy śmierci komórek nowotworowych wywołane reakcją fotodynamiczną
    1. 6.1. Bezpośrednie mechanizmy śmierci komórek nowotworowych
      1. 6.1.1. Nekroza
      2. 6.1.2. Apoptoza
      3. 6.1.3. Autofagia
    2. 6.2. Drugorzędowe mechanizmy śmierci komórek nowotworowych
      1. 6.2.1. Odpowiedź immunologiczna
      2. 6.2.2. Efekty naczyniowe
  7. Terapia fotodynamiczna w leczeniu wybranych nowotworów skóry
    1. 7.1. Budowa skóry
      1. 7.1.1. Naskórek
      2. 7.1.2. Skóra właściwa
    2. 7.2. Podział nowotworów skóry
    3. 7.3. Etiopatogeneza i epidemiologia nowotworów złośliwych skóry
    4. 7.4. Leczenie nowotworów skóry
      1. 7.4.1. Zabiegi chirurgiczne
      2. 7.4.2. Chirurgia mikrograficzna Mosha
      3. 7.4.3. Radioterapia
      4. 7.4.4. Kriochirurgia
      5. 7.4.5. Łyżeczkowanie z elektrokoagulacją
      6. 7.4.6. Chemioterapia
      7. 7.4.7. Immunoterapia
    5. 7.5. Terapia fotodynamiczna jako alternatywna metoda leczenia wybranych zmian rozrostowych skóry
      1. 7.5.1. Rogowacenie słoneczne
      2. 7.5.2. Choroba Bowena
      3. 7.5.3. Brodawki
      4. 7.5.4. Rak podstawnokomórkowy
      5. 7.5.5. Inne zmiany rozrostowe
    6. 7.6. Działania niepożądane
    7. 7.7. Mutagenność PDT
  8. Literatura

 
1. Terapia fotodynamiczna - wprowadzenie

   Terapia fotodynamiczna (PDT - ang. photodynamic therapy) jest formą fotochemioterapii, w której światło o określonej długości fali jest wykorzystywane do wzbudzenia zakumulowanego w komórkach światłoczułego związku chemicznego - tzw. fotouczulacza lub fotosensybilizatora. Wzbudzony fotouczulacz, w obecności tlenu, generuje reaktywne formy tlenu (ROS - ang. reactive oxygen species), które prowadzą do śmierci chorobowo zmienionych komórek i tkanek (Dougherty i in., 1998).
   Fotouczulacze kumulują się zarówno w tkankach zdrowych, jak i nowotworowych, jednak ze zdrowych są usuwane szybciej. Powstałe różnice w stężeniu pozwalają na selektywne niszczenie komórek nowotworowych i ograniczenie uszkodzeń zdrowych tkanek. Stosunek stężenia fotosensybilizatora w guzie do stężenia w tkance zdrowej zależy od rodzaju fotouczulacza, nowotworu oraz tkanki (Henderson i Dougherty, 1992). Przebieg typowej terapii fotodynamicznej wygląda następująco (Rys. 1):
  • systemowa lub miejscowa aplikacja fotouczulacza
  • akumulacja fotosensybilizatora w komórkach nowotworowych
  • naświetlanie nowotworu światłem o odpowiedniej długości fali
  • wzbudzony fotouczulacz generuje ROS, które prowadzą do śmierci komórek nowotworowych
   
Rys. 1 - Schematyczny rysunek przedstawiający przebieg terapii fotodynamicznej.
 

 
2. Rys historyczny

   Chociaż światło było wykorzystywane do leczenia już w starożytności, koncepcja niszczenia komórek w wyniku oddziaływania światła i zakumulowanego w nich fotouczulacza pojawiła się dopiero na przełomie XIX i XX wieku. W 1897 roku Herman von Tappeiner i Oskar Raab odkryli, że niektóre barwniki takie jak eozyna, chinina i akrydyna są toksyczne dla pierwotniaków w obecności światła (Tudaj i in., 2004). W 1900 roku, francuski neurolog Prime zauważył u pacjentów leczonych eozyną, z powodu epilepsji, powstanie odczynu zapalnego w miejscach narażonych na działanie promieni słonecznych (Ackroyd i in., 2001; Hamblin i Mróz, 2008). Powyższe odkrycia sprawiły, że w 1903 roku, von Tappeiner oraz dermatolog Jesionek po raz pierwszy zastosowali eozynę jako fotouczulacz do leczenia nowotworów skóry. Termin "fotodynamiczna" został wprowadzony w 1904 r. przez von Tappeinera oraz Jodlbauera (Tudaj i in., 2004). Naukowcy wykazali również, że reakcja fotodynamiczna wymaga obecności tlenu (Ackroyd i in., 2001; Hamblin i Mróz, 2008).
   Vienna, 1911 rok, Hausmann odkrył fotouczulające właściwości hematoporfiryny (Hp - ang. hematoporphyrin). Przy pomocy światła i Hp niszczył pantofelki oraz opisał skórne reakcje u myszy (Ackroyd i in., 2001; Tudaj i in., 2004; Hamblin i Mróz, 2008).
   W 1924 roku Policard zaobserwował podwyższoną czerwoną fluorescencję nowotworów podczas naświetlania światłem ultrafioletowym. Było to pierwsze naukowe doniesienie o fluorescencji tkanki nowotworowej, w której nastąpiła zwiększona kumulacja endogennych porfiryn. W latach czterdziestych Auler i Banzer odkryli, że porfiryny ulegają selektywnej koncentracji oraz są zatrzymywane w tkankach nowotworowych (Ackroyd i in., 2001; Tudaj i in., 2004; Hamblin i Mróz, 2008).
   Era PDT rozpoczęła się wraz ze studiami R. L. Lipsona i E. J. Baldesa, którzy w 1960 r. zastosowali opracowane przez S. Schwartza pochodne hematoporfiryny (HpD - ang. hematoporphyrin derivatives) w wykrywaniu zmian nowotworowych u ludzi (Dougherty i in., 1998; Hamblin i Mróz, 2008). W 1975 roku T.D. Dougherty donosi o pierwszym udanym przypadku wyleczenia nowotworu u myszy przy pomocy HpD aktywowanych światłem z zakresu czerwieni. Wydarzenie to stało się kamieniem milowym w rozwoju fotodynamicznej metody leczenia nowotworów. W latach 1978 - 1980 miały miejsce pierwsze zastosowania kliniczne (Ackroyd i in., 2001; Hamblin i Mróz, 2008). W ciągu ostatnich 25 lat PDT z powodzeniem stosowano w leczeniu różnych typów nowotworów. Prace nad terapią fotodynamiczną trwają w wielu krajach na całym świecie, w tym w Polsce.  

 
3. Biofizyczne podstawy PDT

   Zainicjowanie reakcji fotodynamicznej wymaga trzech podstawowych składników (Graczyk, 1999):
  • fotosensybilizatora uczulającego tkankę nowotworową na działanie światła,
  • źródła światła zdolnego do wzbudzenia zakumulowanego w tkance nowotworowej fotouczulacza, przy czym pasmo emisji źródła światła musi pokrywać się z pasmem absorpcji fotosensybilizatora,
  • tlenu rozpuszczonego w tkance

   Po absorpcji światła, fotouczulacz znajdujący się w stanie podstawowym S0 przechodzi do najniższego wzbudzonego stanu singletowego S1 lub wyższego S2 (w zależności od długości fali)(Rys. 2). Wzbudzony fotouczulacz może następnie powrócić do stanu podstawowego S0 poprzez przejście promieniste lub bezpromieniste. Przy przejściu promienistym ze stanu S1 do S0 zachodzi zjawisko fluorescencji, natomiast przejście bezpromieniste powoduje, że energia w cząsteczce zostaje przekształcona w ciepło (konwersja wewnętrzna). Czas życia poziomu S1 jest jednak na tyle długi, że może dojść do bezpromienistego przejścia do wzbudzonego stanu tripletowego T1 poprzez mechanizm tzw. przejść interkombinacyjnych (ISC - ang. intersystem crossing). Stan tripletowy jest stanem długo żyjącym. Fotosensybilizator w stanie T1 może powrócić do stanu podstawowego S0 lub, w zależności od stężenia tlenu w komórce, podlegać zasadniczo dwóm rodzajom reakcji (Ochsner, 1997; Castano i in., 2004; Tudaj i in., 2004).
   Przejście promieniste ze stanu S1 do S0 podczas którego zachodzi zjawisko fluorescencji, jest wykorzystywane w tzw. diagnostyce fotodynamicznej nowotworów (PDD - ang. photodynamic diagnosis). Wzbudzone światłem o odpowiedniej długości fali tkanki, w których zgromadził się fotouczulacz, świecą. PDD może służyć do określania stopnia zaawansowania i rozległości zmian chorobowych. Fotosensybilizatory stosowane w PDD powinny cechować się wysoką wydajnością kwantową fluorescencji (Tudaj i in., 2004).
 
   
Rys. 2 - Uproszczony diagram Jabłońskiego pokazujący molekularne poziomy energetyczne i przejścia elektronów dla fotouczulaczy porfirynowych, i tlenu (na podstawie: Ochsner, 1997; Graczyk, 1999; Castano i in., 2004; Tudaj i in., 2004; Juzeniene i in., 2006). A - absorpcja, F - fluorescencja, FT - fotouczulacz, E - energia, IC - konwersja wewnętrzna, ISC - przejścia interkombinacyjne, P - fosforescencja.

   Mechanizm I reakcji PDT - zachodzi jeśli stężenie tlenu w środowisku reakcji jest obniżone. W wyniku przeniesienia wodoru lub elektronu między cząsteczką wzbudzonego fotouczulacza a substratem, czyli tkanką nowotworową, dochodzi do wytworzenia form wolnorodnikowych bezpośrednio na substracie. Następnie formy wolorodnikowe reagują z tlenem molekularnym generując ROS takie jak O2*- (anionorodnik ponadtlenkowy), HO2* (rodnik wodoronadtlenkowy), *OH (rodnik hydroksylowy), które prowadzą do zniszczenia tkanki nowotworowej poprzez utlenianie biomolekuł (Rys. 3)( Ochsner, 1997; Castano i in., 2004).
 
   Mechanizm II reakcji PDT - fotouczulacz będący we wzbudzonym stanie tripletowym przekazuje energię bezpośrednio na tlen molekularny (O2), powodując przejście cząsteczki tlenu z podstawowego stanu tripletowego do wzbudzonego stanu singletowego ( Ochsner, 1997; Castano i in., 2004; Tudaj i in., 2004). Tlen singletowy wykazuje bardzo silne właściwości utleniające. Reaguje z wieloma biomolekułami takimi jak lipidy, białka czy kwasy nukleinowe, w rezultacie powodując śmiertelne dla komórek uszkodzenia (Rys. 3). Czas życia tlenu singletowego w układach biologicznych wynosi < 40 ns, a zasięg jego działania około 20 nm (Moan i Berg, 1991). Stąd, uszkodzenia powstałe w wyniku reakcji PDT mają miejsce tylko w sąsiedztwie struktur, w których jest zlokalizowany fotouczulacz.
 
   
Rys. 3 - Mechanizmy fotoutleniania biomolekuł w podczas PDT (na podstawie: Graczyk, 1999; Tudaj i in., 2004; Juzeniene i in., 2006). 1F - fotouczulacz w podstawowym stanie energetycznym (stan singletowy), 1F* - fotouczulacz w singletowym stanie wzbudzonym, 3F* - fotouczulacz we wzbudzonym stanie tripletowym, hv - kwant światła, ISC - przejścia interkombinacyjne, 3O2 - tlen molekularny w tripletowym stanie podstawowym, 1O2 - tlen singletowy, ROS - reaktywne formy tlenu.

   Podczas PDT oba mechanizmy zachodzą jednocześnie, a proporcje między nimi zależą od rodzaju fotouczulacza, stężenia tlenu oraz substratu (Castano i in., 2004).  

 
4. Fotouczulacze stosowane w PDT

   4.1. Właściwości fotosensybilizatorów
   Znanych jest wiele związków fotoaktywnych, tylko niektóre z nich nadają się do wykorzystania w PDT. Idealny fotouczulacz powinien wykazywać następujące właściwości (Moan, 1990; Allison i in., 2004; Castano i in., 2004; Detty i in., 2004):
  • być chemicznie czysty,
  • wykazywać cytotoksyczność wyłącznie w obecności światła,
  • gromadzić się selektywnie w komórkach nowotworowych,
  • w krótkim czasie od podania osiągać maksymalne stężenie w docelowej tkance,
  • być szybko wydalany z organizmu celem zminimalizowania toksyczności systemowej,
  • dysponować wysoką wydajność kwantową tworzenia tlenu singletowego lub form rodnikowych,
  • posiadać wysoki współczynnik ekstynkcji w zakresie długości fali 600-800 nm, w którym światło wnika najgłębiej w tkanki i posiada jednocześnie tyle energii aby generować tlen singletowy.

   Dotychczas nie opracowano fotouczulacza spełniającego wszystkie powyższe kryteria. Do wad obecnie używanych związków należą m.in.: przedłużająca się wrażliwość skóry na działanie światła, ograniczona selektywność, zbyt wysoka lub zbyt niska efektywność (Allison i in., 2004).
   Biorąc pod uwagę rozpuszczalność fotosensybilizatorów, wyróżniamy (Boyle i Dolphin, 1996; Tudaj i in., 2004; Juzeniene i Moan, 2007):
  • fotouczulacze hydrofobowe - wykazują powinowactwo do gromadzenia się w strukturach komórkowych zawierających lipidy (np. błona komórkowa, retikulum endoplazmatyczne),
  • fotouczulacze hydrofilowe - kumulują się w wodnej części komórki (np. w lizosomach),
  • fotouczulacze amfifilowe - kumulują się zarówno w sferach wodnych jak i lipidowych komórki

   Większość eksperymentalnych oraz klinicznie stosowanych fotouczulaczy posiada w swojej strukturze naturalnie występujące w przyrodzie tetrapirole cykliczne takie jak porfiryny, chloriny czy bakteriochloriny. Maksimum absorpcji dla tetrapiroli przypada w tzw. paśmie Soreta przy długości fali około 400 nm. Istnieją jeszcze mniejsze pasma absorpcji, pasma Q, z których ostatnie ma swoje maksimum w zakresie światła czerwonego lub bliskiej podczerwieni (Rys. 4).
 
   
Rys. 4 - Pasma absorpcji typowe dla fotouczulaczy porfirynowych (na podstawie: Ethirajan i in., 2008).

   Przesunięcie batochromowe pasm Q w tetrapirolach cyklicznych zależy od ilości pierścieni pirolowych posiadających zredukowane podwójne wiązania oraz rodzaju bocznych podstawników (Rys. 5) (Castano i in., 2004; Ethirajan i in., 2008). Podczas PDT fotouczulacze są przeważnie wzbudzane przy długości fali odpowiadającej maksimum absorpcji ostatniego pasma Q, co wiąże się z głębokością wnikania światła w głąb tkanek i determinuje wybór odpowiedniego źródła światła.
 
   
Rys. 5 - Struktura chemiczna porfiryn i ich analogów oraz zakresy pasm absorpcji ostatniego pasma Q (na podstawie: Castano i in., 2004; Ethirajan i in., 2008). Kolorem czerwonym zaznaczono pierścienie pirolowe posiadające zredukowane wiązania.

   Kolejną, dobrze poznaną grupą fotosensybilizatorów są barwniki: ftalocyjaniny oraz naftalocyjaniny, wzbudzane światłem o długości fali > 650 nm. Zainteresowaniem cieszą się również w pełni syntetyczne, bazujące na tzw. rozszerzonej porfirynie, texafiryny (Allison i in., 2004; Castano i in., 2004).  

 
4.2 Charakterystyka wybranych grup fotouczulaczy

   4.2.1. Porfiryny
   Większość fotouczulaczy zatwierdzonych do użytku klinicznego (Tab. 1) należy do rodziny porfiryn. Jest to jednocześnie najlepiej zbadana grupa fotosensybilizatorów. W PDT są stosowane już od początku lat sześćdziesiątych XX wieku (Ackroyd i in., 2001; Moan i Peng, 2003).
   Porfiryny spełniają większość założeń idealnego fotouczulacza: nie wykazują cytotoksyczności bez udziału światła, są więc bezpieczne dla pacjenta, efektywnie generują ROS, kumulują się preferencyjnie w komórkach nowotworowych (Berg i in., 2005; Ethirajan i in., 2008).
   Światło czerwone o λ ~630 nm jest najdłuższą długością fali, przy której wzbudzane są porfiryny oraz ich pochodne podczas PDT (Sternberg i in., 1998).
 
Tab. 1- Fotouczulacze lub ich prekursory zatwierdzone do zastosowań klinicznych (na podstawie: EMEA, 2009; LEKsykon, 2009 ).
Porfiryny lub ich prekursory
Nazwa chemiczna Długość fali wzbudzenia [nm] Nazwa handlowa Producent Wskazania
sól sodowa porfimeru 630 Photofrin® Axcan Pharma, Inc. Leczenie paliatywne niedrobnokomórkowego raka płuc zamykającego światło oskrzeli oraz raka przełyku zamykającego światło przełyku.
630 PhotoBarr® Axcan Pharma, Inc. Leczenie przełyku Barretta.
kwas 5-aminolewulinowy (ALA) 635 Levulan® DUSA Pharmaceuticals, Inc. Rogowacenie słoneczne.
635 Gliolan® Medac GmbH śródoperacyjna diagnostyka fotodynamiczna (PDD) glejaka złośliwego u dorosłych.
ester metylowy kwasu 5-aminolewulinowego (MAL) 635 Metvix® PhotoCure ASA Rogowacenie słoneczne, powierzchowne i(lub) guzkowate postacie raka podstawnokomórkowego.
ester heksylowy kwasu 5-aminolewulinowego (HAL) 635 Hexvix® PhotoCure ASA PDD raka pęcherza moczowego.
Chloriny
werteporfina (BPD-MA) 689 Visudyne® Novartis Pharmaceuticals Leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD).
temoporfin (mTHPC) 652 Foscan® Biolitec AG Leczenie paliatywne zaawansowanego raka płaskonabłonkowego głowy i szyi.

   Leczenie fotodynamiczne z wykorzystaniem porfiryn ma również zastosowanie w przypadku: choroby Bowena, chłoniaka skórnego T- komórkowego, trądziku pospolitego opornego na inne formy leczenia, trądziku różowatego, brodawek narządów płciowych, raka pęcherza moczowego, nowotworów mózgu, układu pokarmowego i wielu innych (Brown i in., 2004; Morton i in., 2008).
 

 
   4.2.1.1. Kwas 5-aminolewulinowy
   Kwas 5-aminolewulinowy (ALA) jest prekursorem w szlaku syntezy hemu w komórkach (Rys. 6). Wykorzystanie ALA oraz jego estrów (MAL, HAL) jest stosunkowo nową koncepcją w PDT, która szybko znalazła szerokie zastosowania kliniczne, szczególnie w dermatologii (Brown i in., 2004; Morton i in., 2008).
   Działanie ALA-PDT opiera się na mechanizmach związanych z regulacją syntezy hemu. Kluczowym enzymem w tym procesie jest syntaza ALA (ALAS). Uważa się, że hem działa jako ujemny regulator syntezy ALAS ograniczając tym samym powstawanie ALA w komórce (Murray i in., 2006). Istotną rolę odgrywa również enzym zlokalizowany w wewnętrznej błonie mitochondrialnej, ferrochelataza (FC), który katalizuje ostatnią reakcję szlaku biosyntezy hemu, włączenie żelaza (II) do PpIX. Podanie egzogennego ALA umożliwia ominięcie etapu limitującego syntezę hemu, jednocześnie ze względu na ograniczoną wydajność FC dochodzi do gromadzenia się porfiryn, głównie PpIX, w komórkach (Peng i in., 1997a; Peng i in., 1997b).
   Porfiryny indukowane ALA preferencyjnie kumulują się w nowotworach, co jest spowodowane m.in.: 1) wyższą aktywnością deaminazy porfobilinogenu (PBGD)(Gibson i in., 1998), 2) niższą aktywnością (el-Sharabasy i in., 1992) lub niedoborem FC (Van Hillegersberg i in., 1992), 3) niższym poziomem żelaza w komórkach nowotworowych (Rittenhouse-Diakun i in., 1995).
   Wykorzystanie ALA w PDT ma kilka ważnych zalet: 1) ALA występuje naturalnie w organizmie, 2) wykazuje niską toksyczność niezależną od światła (dark toxicity), 3) miejscowa aplikacja ALA w postaci kremu lub maści pozwala uniknąć przedłużającego się uczulenia skóry na działanie światła, 4) endogenna PpIX indukowana ALA jest usuwana z organizmu w ciągu 24 - 48 h, 5) maksymalne stężenie PpIX w docelowych tkankach zostaje osiągnięte w ciągu 1 - 8 h od momentu podania ALA, co jest komfortowe dla pacjenta (Juzeniene, 2007).
 
   
Rys. 6 - Szlak syntezy hemu (na podstawie: Murray i in., 2006). ALAS - syntaza ALA; ALAD - dehydrataza ALA; CPGO - oksydaza koproporfirynogenowa; FC - ferrochelataza; PBGD - deaminaza porfobilinogenu; PGO - oksydaza protoporfirynogenowa; UPGIIIS - syntaza uroporfirynogenowa III; UPGD - dekarboksylaza uroporfirynogenowa.

 

 
   4.2.2. Chloriny
   Chloriny są zredukowanymi formami porfiryn. Redukcja wiązania podwójnego w jednym z pierścieni pirolowych powoduje przesunięcie ostatniego pasma absorpcji do około 650 - 690 nm (Rys. 5) (Castano i in., 2004).
   W praktyce klinicznej chloriny najczęściej są wykorzystywane do leczenia nowotworów głowy i szyi (Foscan®) oraz w oftamologii (Visudyne®) w leczeniu pacjentów z wysiękowym zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem (AMD - ang. age-related macular degeneration) z przeważającą postacią klasyczną poddołkowej neowaskularyzacji podsiatkówkowej (CNV - ang. choroidal neovascularisation)
(Tab. 1).
 

 
   4.2.3. Inne fotouczulacze
   Aktualnie w fazie badań klinicznych lub testów toksykologicznych znajduje się wiele fotouczulaczy należących do różnych grup (Tab. 2).
 
Tab. 2- Wybrane fotouczulacze znajdujące się w fazie badań klinicznych oraz przedklinicznych (na podstawie: Allison i in., 2004; Ethirajan i in., 2008; ClinicalTrials.gov, 2009).
Fotouczulacz Długość fali wzbudzenia [nm] Grupa fotouczulaczy Znane również jako:
HPPH 665 chloriny -
LS-11 664 chloriny Talaporfin, MACE, me2906, NPe6
ATX-S10(Na) 670 chloriny -
Rostaporfin 664 purpuryny SnET2, Purlytin
WST09 763 bakteriochloriny TOOKAD
motexafin lutetium 732 texafiryny MLu, Lu-Tex, Antrin
PC4 670 ftalocyjaniny -
ATX-S10(Na) - 13,17-bis(1-carboxypropionyl)carbamoylethyl-8-ethenyl-2-hydroxy-3-hydroxyiminoethylidene-2,7,12,18-tetramethylporphyrin sodium salt, HPPH - 2-[1-Hexyloxyethyl]-2-devinyl pyropheophorbide, LS-11 - mono-L-aspartyl chlorin e6, PC4 - silicon phthalocyanine 4, Rostaporfin - tin ethyl etiopurpurin.
 

 
   4.3. Problemy związane z fotouczulaczami
   Większość obecnie stosowanych fotouczulaczy z grupy porfiryn oraz ich pochodnych należy do związków hydrofobowych, które wykazują tendencję do tworzenia agregatów w roztworach wodnych. Zjawisko agregacji: 1) obniża wydajność kwantową tworzenia tlenu singletowego (Graczyk i Sobczyńska, 1999; Ethirajan i in., 2008); 2) utrudnia podawanie leku (konieczność zminimalizowania zjawiska agregacji np. poprzez tworzenie kompleksów z liposomami) (Chowdhary i in., 2003); 3) w znacznym stopniu może utrudniać i fałszować wyniki badań in vitro (Kwitniewski i in., 2009).
 

 
   4.4. Biodystrybucja i lokalizacja fotouczulaczy w tkance nowotworowej
   Selektywność gromadzenia się fotouczulaczy w tkance nowotworowej jest wyrażona jako stosunek stężenia fotosensybilizatora w guzie do jego stężenia w otaczającej zdrowej tkance. Stosunek ten różni się w zależności od typu nowotworu, rodzaju oraz sposobu podania fotouczulacza (Reddi, 1997).
   Najczęstszym sposobem podania fotouczulacza jest dożylna iniekcja. Związki silnie hydrofobowe wiążą się preferencyjnie z lipoproteinami, podczas gdy umiarkowanie hydrofobowe oraz hydrofilowe z białkami osocza, głównie albuminami (Reddi, 1997; Peng i Nesland, 2004).
   Fotouczulacze hydrofilowe transportowane przez białka osocza kumulują się głównie w zrębie naczyń krwionośnych guza, stąd dominującym mechanizmem działania PDT są efekty naczyniowe (rozdział 6.2.2.). Związki lipofilowe, tworzące kompleksy z lipoproteinami, gromadzą się głównie w komórkach tkanki łącznej nowotworu (np. makrofagi, fibroblasty) oraz w komórkach nowotworowych, dlatego dominuje mechanizm bezpośredniej śmierci komórek (rozdział 6.1.) (Nyman i Hynninen, 2004; Peng i Nesland, 2004). Fotouczulacze, takie jak porfiryny, wykazują również duże powinowactwo do fibryny, kolagenu i elastyny - składników zrębu naczyniowego oraz nowotworu (Rys. 7)(Peng i Nesland, 2004).
   Kilka cech charakterystycznych dla szybko rozwijającej się tkanki nowotworowej wpływa na selektywność gromadzenia się fotouczulaczy. Tkanki o dużej aktywności mitotycznej wytwarzają zwiększoną ilość receptorów dla lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) na powierzchni komórek. Powinowactwo hydrofobowych fotouczulaczy do lipoprotein surowicy, w szczególności do LDL, odgrywa istotną role w dostarczaniu tych leków do tkanki nowotworowej (Reddi, 1997; Nyman i Hynninen 2004). Nowotwory odporne na PDT wykazywały niską aktywność receptorów związanych z LDL (Luna i in., 1995).
   W gwałtownie rozwijającej się tkance nowotworowej pH jest niższe niż w otaczających, zdrowych tkankach. Fakt ten jest najprawdopodobniej jednym z powodów selektywnej lokalizacji niektórych fotouczulaczy. Badania udowodniły, że obniżenie pH w tkance nowotworowej, dzięki podaniu glukozy, zwiększało selektywność gromadzenia się fotouczulaczy (Peng i in., 1991; Nelson i in., 1992).
   Szybka angiogeneza w tkance nowotworowej skutkuje powstawaniem naczyń niskiej jakości, wykazujących tendencję do "przeciekania", co ułatwia przedostawanie się makromolekuł do istoty międzykomórkowej. Jednocześnie fotouczulacz jest usuwany wolniej z guza ze względu na zaburzenia odpływu limfy (Nyman i Hynninen, 2004).
 

 
   4.5. Wewnątrzkomórkowa lokalizacja fotouczulaczy
   Wewnątrzkomórkowa lokalizacja fotouczulaczy jest ważnym czynnikiem determinującym efektywność fotodynamiczną. Jak już wcześniej wspomniano, tlen singletowy ma krótki czas życia, stąd uszkodzenia powstałe w wyniku reakcji PDT mają miejsce w sąsiedztwie struktur, w których jest zlokalizowany fotouczulacz.
   Na wewnątrzkomórkową lokalizację fotouczulaczy wpływ mają takie czynniki jak: 1) ładunek fotosensybilizatora, 2) stopień agregacji, 3) rozpuszczalność, 4) sposób podania leku, 5) czas, który upłynął pomiędzy podaniem fotouczulacza a rozpoczęciem naświetlania (Juzeniene i Moan, 2007).
   Generalnie, fotouczulacze lipofilowe lokalizują się w strukturach błonowych np. w błonie komórkowej, błonach mitochondrialnych, retikulum endoplazmatycznym czy błonie jądrowej. Fotosensybilizatory hydrofilowe oraz wykazujące tendencję do agregacji są pobierane przez komórki w procesie endocytozy, dlatego lokalizują się głównie w lizosomach (Rys. 7)(Castano i in., 2004; Juzeniene i Moan, 2007).
   Łączenie fotouczulaczy z nośnikami takimi jak liposomy, lipoproteiny, polimery czy nanocząsteczki może wpłynąć na ich wewnątrzkomórkową lokalizację i zwiększyć efektywność terapeutyczną (Reddi, 1997; Nyman i Hynninen, 2004).
 
   
Rys. 7 - Transport, lokalizacja oraz miejsca działania fotouczulaczy w komórkach i tkankach (na podstawie: Ma, 1996; Nyman i Hynninen, 2004; Peng i Nesland, 2004).

 

 
5. Źródła światła stosowane w PDT


   Światło (promieniowanie optyczne) obejmuje wąski zakres fal elektromagnetycznych o długości od 10 nm do 1 mm. Wyróżniamy w nim trzy zakresy: 1) promieniowanie ultrafioletowe (UV, 10-400 nm); 2) światło widzialne, które jest odbierane przez siatkówkę ludzkiego oka (VIS, 400-780 nm) oraz 3) podczerwień (IR). Znajomość podstawowych zasad związanych z oddziaływaniem światła z tkanką biologiczną jest niezbędna w technikach medycznych wykorzystujących promieniowanie optyczne.
 
   5.1 Oddziaływanie światła z tkanką biologiczną
   Tkanki są ośrodkiem silnie niejednorodnym. Składają się z niehomogennych warstw, zawierają różne chromofory, naczynia krwionośne, gruczoły, mieszki włosowe itp., które determinują właściwości optyczne danej tkanki (Bigio i Mourant, 1997; Star, 1997).
   Promieniowanie padające na tkankę może ulegać takim procesom jak absorpcja, rozproszenie lub odbicie (Rys. 8). Absorpcja i rozproszenie zależą od długości fali padającego światła oraz właściwości tkanki, natomiast odbicie jest uwarunkowane kątem, pod którym pada wiązka światła. Współczynnik odbicia jest najmniejszy dla promieniowania padającego prostopadle do naświetlanej powierzchni (Mierczyk i Kwaśny, 1999).
   Chromofory takie jak DNA, aminokwasy, białka, melanina i hemoglobina ograniczają penetrację światła w głąb tkanek (Young, 1997). W przypadku skóry, czynnikiem mającym największy wpływ na wnikanie promieniowania jest absorpcja melaniny (Rys. 9), natomiast dla tkanek niemelanotycznych największe znaczenie ma absorpcja hemoglobiny (Mierczyk i Kwaśny, 1999). Zakres długości fali od około 600 nm do 1200 nm jest najczęściej rozpatrywany jako optymalny dla PDT (Rys. 9) ze względu na wysoką penetrację (tzw. okno optyczne), przy czym głębokość wnikania światła rośnie wraz z długością fali (Kalka i in., 2000). Z tego powodu poszukuje się fotouczulaczy mających wysoki współczynnik absorpcji właśnie w tym zakresie promieniowania optycznego.
 
   
Rys. 8 - Schematyczna ilustracja przedstawiająca propagację światła w skórze oraz głębokość penetracji światła dla różnych długości fali (na podstawie: Juzenas, 2002; Peng i in., 2008).

 
   
Rys. 9 - Zależność współczynnika absorpcji wybranych chromoforów od długości fali (na podstawie: Peng i in., 2008).

 

 
   5.2. Źródła światła
   Do wzbudzania fotouczulaczy w metodzie PDT wykorzystuje się zarówno koherentne jak i niekoherentne źródła światła takie jak lasery, diody elektroluminescencyjne (LED - ang. light-emitting diode) czy lampy wyposażone w odpowiednie filtry.
 
   5.2.1. Lasery
   LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, czyli wzmocnienie światła przez wymuszoną emisję promieniowania. światło laserowe jest: monochromatyczne, koherentne (spójne) i ma postać wiązki o bardzo małej rozbieżności (skupienie) (Mierczyk i Kwaśny, 1999). Promieniowanie laserowe może być efektywnie przesyłane przy pomocy światłowodów, pozwala na osiągnięcie dużej gęstości mocy oraz może być przekazywane, jeśli jest to wskazane, w krótkich impulsach. Monochromatyczność pozwala na dobranie długości fali, która znajduje się dokładnie w maksimum jednego z pasm absorpcji danego fotouczulacza. Dzięki temu unika się nagrzewania tkanek światłem, które leży poza pasmami absorpcji .
   Do wad zestawów opartych na laserach należy wysoka cena, awaryjność oraz złożoność urządzeń. Jednakże, szybki rozwój laserów diodowych pozwolił na przezwyciężenie większości z wymienionych problemów (Juzeniene i in., 2006).
 

 
   5.2.2. Lampy i diody elektroluminescencyjne
   Niekoherentne źródła światła takie jak lampy (np. ksenonowe, rtęciowe, metalohalogenkowe) wyposażone w odpowiednie filtry oraz diody LED znalazły szerokie zastosowanie w dermatologii oraz kosmetologii. Ich zaletą jest niska cena, niewielkie rozmiary, są łatwe w użyciu i utrzymaniu oraz umożliwiają naświetlanie dużych powierzchni ciała (Juzeniene i in., 2006; Morton i in., 2008). Do wad zalicza się niską efektywność przekazywania promieniowania poprzez światłowód, generowanie ciepła oraz światła o szerokim spektrum (Juzeniene i in., 2006). Z drugiej strony, emitowane ciepło może indukować hipertermię w tkance nowotworowej i zwiększać efektywność PDT (Juzeniene i in., 2008). Szerokie spektrum światła pozwala z kolei wykorzystać fotouczulające właściwości powstających podczas reakcji fotodynamicznej fotoproduktów (Wang, 1999).
   Diody LED, w porównaniu do lamp halogenowych, zapewniają głębszą penetrację światła w głąb tkanek, generują mniej ciepła, naświetlanie nieuczulonej na działanie światła skóry jest mniej bolesne, co może przekładać się na wzrost komfortu leczenia podczas PDT (Juzeniene i in., 2006).
 

 
   5.3. Dozymetria światła
   W praktyce klinicznej najczęściej podaje się dwa parametry charakteryzujące dozymetrię światła w metodzie PDT: 1) całkowita dawka światła (gęstość energii) wyrażona jako [J/cm2] oraz 2) gęstość mocy (ang. - fluence rate) wyrażonej jako [W/cm2] (Kalka i in., 2000; Morton i in., 2008).
   Gęstość energii H ([J/cm2]) padającej na tkankę można wyliczyć znając moc wyjściową lasera P ([W]), czas naświetlania t ([s]) i powierzchnię naświetlanego obszaru S ([cm2]):
 

                                                     H=P*t/S
 

   Gęstość mocy I ([W/cm2]) obliczamy znając moc wyjściową lasera P ([W]) oraz powierzchnię naświetlanego obszaru S ([cm2]) (Mierczyk i Kwaśny, 1999):
 

                                                       I=P/S
 

   Zależność między gęstością energii, a gęstością mocy wygląda następująco:
 

                                         H [J/cm2]= I [W/cm2]*t [s]
 

   Powyższe wzory dotyczą laserów pracujących w sposób ciągły i nie uwzględniają właściwości optycznych naświetlanej tkanki oraz takich procesów jak fotodegradacja fotouczulacza. Zastosowanie różnego typu dyfuzorów podczas naświetlania śródmiąższowego dodatkowo komplikuje aspekty związane z dozymetrią (Juzeniene i in., 2006; Weersink i Lilge, 2008). Z tego powodu opracowano różne systemy umożliwiające określenie in situ gęstości mocy oraz całkowitej dawki światła (Beyer, 1996).
   Dobór całkowitej dawki światła oraz gęstości mocy zależy od wielu czynników, w tym od typu naświetlanej tkanki, rodzaju oraz dawki fotouczulacza. Dawki światła w metodzie PDT mieszczą się w granicach 25 - 540 J/cm2 (Kalka i in., 2000), natomiast gęstość mocy nie powinna przekraczać 250 mW/cm2, ze względu na oddziaływania termiczne powodujące wzrost temperatury tkanek (Mierczyk i Kwaśny, 1999).
   Określona dawka światła może być dostarczona podczas pojedynczej sesji terapeutycznej lub podzielona na kilka mniejszych dawek. Na przykład, w przypadku raka podstawnokomórkowego skóry (BCC - ang. basal cell carcinoma) zaleca się przeprowadzenie terapii frakcjonowanej, która z kolei nie przynosi korzyści w leczeniu choroby Bowena (BD - ang. Bowen's disease) (Morton i in., 2008).
   Optymalizacja terapii PDT pod kątem dozymetrii promieniowania optycznego pozwala również na ograniczenie dawek fotosensybilizatorów, zminimalizowanie efektów ubocznych (Mang, 2008), a także na lepszą kontrolę wzrostu nowotworu (Henderson i in., 2006).
 

 
6. Mechanizmy śmierci komórek nowotworowych wywołane reakcją fotodynamiczną


   Do śmierci komórek nowotworowych w wyniku reakcji fotodynamicznej może dochodzić w sposób bezpośredni, jako następstwo uszkodzenia różnych struktur komórkowych przez wolne rodniki lub pośredni, będący rezultatem efektów naczyniowych, lub aktywacji układu immunologicznego.
 
   6.1. Bezpośrednie mechanizmy śmierci komórek nowotworowych
   Wśród bezpośrednich mechanizmów śmierci komórek nowotworowych wyróżniamy takie procesy jak: 1) nekroza, 2) apoptoza oraz 3) autofagia.
 
   6.1.1. Nekroza
   Nekroza, czyli martwica, jest niespecyficznym, biernym, katabolicznym procesem degeneracyjnym. Proces ten jest konsekwencją działania na komórkę czynników uszkadzających jej funkcje w sposób nieodwracalny (np. wysoka temperatura, ciśnienie, pH ) (Sulejczak, 2000; Plaetzer i in., 2003). Obserwuje się charakterystyczne zmiany morfologii komórek takie jak jądro pyknotyczne, pęcznienie, tworzenie się pęcherzyków w błonie komórkowej (Rys. 10). Ostatecznie komórka ulega dezintegracji.
   Proces nekrozy dominuje jeśli podczas PDT stosuje się wysokie dawki fotouczulacza oraz gęstości mocy. Błona komórkowa traci integralność w wyniku peroksydacji lipidów i białek, dochodzi do zaburzenia homeostazy jonowej, inaktywacji receptorów oraz enzymów związanych z błonami. Inhibicja enzymów mitochondrialnych powoduje obniżenie poziomu ATP w komórce (Graczyk, 1999; Plaetzer i in., 2003; Castano i in., 2005a).
   Nekroza, w przeciwieństwie do apoptozy, indukuje ostry stan zapalny.
 
   
Rys. 10 - Nekroza komórek ludzkiego raka prostaty (DU-145) 1, 5, 10 i 20 minut po przeprowadzeniu PDT z wykorzystaniem PP(Ser)2Arg2 (źródło: badania własne).

 

 
   6.1.2. Apoptoza
   Apoptoza jest aktywnym, zaprogramowanym procesem, który wymaga aktywacji wielu swoistych szlaków biochemicznych w komórce. Dzieli się na dwa główne etapy: fazę indukcji oraz fazę egzekucji.
   Faza egzekucji przebiega podobnie w większości przypadków apoptozy i jest zależna od aktywacji białek zwanych kaspazami.
   W fazie indukcji możemy wyróżnić dwa szlaki: 1) szlak wewnątrzpochodny, aktywowany m.in. pod wpływem czynników uszkadzających mitochondria, DNA, niekontrolowanej proliferacji komórek, działania glikokortykosteroidów oraz 2) szlak zewnątrzpochodny, aktywowany poprzez oddziaływania z innymi komórkami, wydzielającymi takie białka jak TNF-α, FasL czy TRAIL (Wójcik, 2002).
   Komórka apoptotyczna kurczy się, na powierzchni błony komórkowej pojawiają się liczne uwypuklenia, jądro komórkowe ulega fragmentacji. Ostatecznie komórka rozpada się na ciałka apoptotyczne, które podlegają fagocytozie. Procesowi apoptozy nie towarzyszy odczyn zapalny (materiał wewnątrzkomórkowy nie przedostaje się do macierzy zewnątrzkomórkowej) (Wójcik, 2002).
   Apoptoza jest dominującym procesem śmierci komórek w wyniku PDT (Rys. 11). Do głównych czynników inicjujących zaliczamy uszkodzenie mitochondriów (szlak wewnątrzpochodny) oraz aktywację receptorów śmierci (DR - ang. death receptors) na powierzchni komórek (szlak zewnątrzpochodny) (Nowis i in., 2005).
   Apoptoza indukowana uszkodzeniem błony mitochondrialnej zachodzi głównie w przypadku fotouczulaczy gromadzących się w tych organellach. W pierwszym etapie z przestrzeni międzybłonowej do cytozolu zostają uwolnione takie białka jak cytochrom c oraz czynnik indukujący apoptozę (AIF - ang. apoptosis inducing factor). Uwolnienie cytochromu c pozwala na powstanie kompleksu zwanego apoptosomem i aktywację kaspaz (Agostinis i in., 2004; Nowis i in., 2005; Uzdensky, 2008). AIF szybko przemieszcza się do jądra komórkowego indukując apoptozę niezależnie od kaskady kaspaz (Agostinis i in., 2004; Uzdensky, 2008).
   Fotouczulacze lokalizujące się w błonie komórkowej przeważnie inicjują apoptozę poprzez aktywację DR, głównie receptora Fas. Po związaniu ligandu (FasL) receptory grupują się, co umożliwia wiązanie się białek adaptorowych takich jak FADD, a następnie aktywację kaskady kaspaz.
   Wśród innych czynników wywołujących apoptozę w przebiegu PDT wyróżniamy m.in.: 1) wytworzenie ceramidów, aktywację fosfolipazy C oraz A2 w wyniku uszkodzenia błony komórkowej, 2) wzrost wewnątrzkomórkowego poziomu wapnia w efekcie uszkodzenia ER, 3) aktywację kinaz MAP (MAPK - ang. mitogen-activated protein kinases), 4) uwolnienia katepsyn z uszkodzonych lizosomów (Plaetzer i in., 2003; Agostinis i in., 2004; Castano i in., 2005a; Nowis i in., 2005; Uzdensky, 2008).
   Większość z powyższych mechanizmów może mieć działanie zarówno pro- jak i antyapoptotyczne, w zależności od typu nowotworu, i sposobu przeprowadzenia terapii.
 
   
Rys. 11 - Uproszczony schemat przedstawiający ważniejsze szlaki związane z indukcją apoptozy przez PDT (na podstawie: Plaetzer i in., 2003; Agostinis i in., 2004; Castano i in., 2005a; Nowis i in., 2005; Uzdensky, 2008). AA - kwas arachidonowy, AIF - czynnik indukujący apoptozę, ASM - kwaśna sfingomielinaza, Cyt c - cytochrom c, DAG - diacyloglicerol, ER - retikulum endoplazmatyczne, FADD - związane z Fas białko adaptorowe posiadające domenę śmierci, FasL - ligand dla receptora Fas, IP3 - trójfosforan inozytolu, MAPK - kinazy białkowe aktywowane przez mitogeny, PKC - białkowa kinaza C, PLA2 - fosfolipaza A2, PLC - fosfolipaza C

 

 
   6.1.3. Autofagia
   Autofagia jest procesem polegającym na trawieniu przez komórkę elementów jej struktury celem pozyskania energii i zwiększenia szansy na przeżycie w warunkach niedoboru składników odżywczych, stresu metabolicznego albo działania leków przeciwnowotworowych (Chen i Karantza-Wadsworth, 2009).
   Autofagia promuje przeżycie komórek nowotworowych jeśli do przeprowadzenia PDT wykorzystuje się niskie dawki energii. W przypadku poważniejszych uszkodzeń, jest jednym z mechanizmów bezpośredniej śmierci komórek (Oleinick i in., 2008). Optymalnie dobrane dawki światła indukują śmierć komórek zarówno w przebiegu apoptozy jak i autofagii, co może mieć duże znaczenie dla efektywności PDT (Kessel i Reiners, 2007).
   Zainicjowanie autofagii przez PDT może mieć dodatkowe korzyści terapeutyczne, ponieważ proces ten jest ściśle związany z tzw. krzyżową prezentacją antygenów nowotworowych, która spełnia krytyczną rolę w indukowaniu odporności swoistej przeciwko nowotworom (Li i in., 2008).
 

 
   6.2. Drugorzędowe mechanizmy śmierci komórek nowotworowych
   Komórki nowotworowe, które uniknęły śmierci w wyniku działania mechanizmów bezpośrednich, mogą zostać zniszczone m.in. poprzez aktywację układu immunologicznego i/lub w wyniku efektów naczyniowych indukowanych reakcją fotodynamiczną.
 
   6.2.1. Odpowiedź immunologiczna
   Odpowiedź immunologiczna indukowana reakcją fotodynamiczną ma kluczowe znaczenie dla efektywności tej metody leczenia. Komórki nowotworowe, które przeżyły bezpośrednie działanie PDT mogą zostać rozpoznane i zniszczone przez komórki układu odpornościowego.
   Okluzja naczyń nowotworowych, niedokrwienie i uszkodzenia będące następstwem PDT prowadzą do rozwoju miejscowego procesu zapalnego i infiltracji guza m.in. przez makrofagi, neutrofile i komórki tuczne. Uwolnione antygeny nowotworowe są wychwytywane przez komórki prezentujące antygen (APC - ang. antigen presenting cells), takie jak makrofagi i komórki dendrytyczne, przetwarzane, a następnie prezentowane w kontekście głównego układu zgodności tkankowej (MHC - ang. major histocompatibility complex) klasy I lub II (Nowis i in., 2005; Castano i in., 2006). W rezultacie może dojść do rozwoju systemowej odpowiedzi przeciwnowotworowej, co zapobiega, ogranicza lub nawet powoduje remisję odległych przerzutów, które nie zostały poddane działaniu PDT (van Duijnhoven i in., 2003).
   Przebieg odpowiedzi immunologicznej będącej następstwem PDT ściśle zależy od bezpośrednich mechanizmów śmierci komórek nowotworowych (rozdział 6.1.). Nie jest jasne, który z procesów (lub ich kombinacja), w optymalny sposób indukuje rozwój swoistej odpowiedzi przeciwnowotworowej (Plaetzer i in., 2003).
 

 
   6.2.2. Efekty naczyniowe
   Generalnie uznaje się, że uszkodzenie naczyń nowotworowych jest główną przyczyną zniszczenia guza w przebiegu PDT (Peng i Nesland, 2004).
   Komórki endotelialne uszkodzone przez wolne rodniki odsłaniają błonę podstawną naczyń powodując aktywację płytek krwi i uwolnienie różnych substancji proagregacyjnych (m.in. tromboksanów). Dochodzi do skurczu naczyń w obrębie nowotworu, a następnie do ich zablokowania na skutek tworzących się skrzepów. W rezultacie rozwija się hipoksja/anoksja oraz niedobór składników odżywczych, prowadząc do śmierci komórek nowotworowych (Peng i Nesland, 2004; Castano i in., 2005b; Calzavara-Pinton i in., 2007).
   Z drugiej strony, w odpowiedzi na hipoksję wywołaną subletalnymi dawkami energii może dojść do nadekspresji indukowanego przez hipoksję czynnika 1α (HIF-1α - ang. hypoxia inducible factor-1α), potencjalnego aktywatora angiogenezy, zwiększającego inwazyjność nowotworów (Zheng i in., 2008).
   Mechanizmy leżące u podstaw efektów naczyniowych różnią się znacznie w zależności od użytego fotouczulacza (Castano i in., 2005b).
 

 
7. Terapia fotodynamiczna w leczeniu wybranych nowotworów skóry


   Liczne, randomizowane, wieloośrodkowe badania kliniczne udowodniły, że miejscowa terapia fotodynamiczna jest wysoce skuteczną metodą leczenia zmian rozrostowych skóry takich jak rogowacenie słoneczne (AK - ang. actinic keratoses), choroba Bowena, powierzchniowego oraz guzkowatego raka podstawnokomórkowego. Największą zaletą PDT jest minimalna inwazyjność oraz doskonały efekt kosmetyczny. Jako fotouczulacz najczęściej stosuje się endogenną PpIX indukowaną ALA lub jego estrami (MAL, HAL), które są nakładane bezpośrednio na zmianę nowotworową w postaci maści lub kremu.
   Do 2008 roku, PDT zostało zatwierdzone w 18 krajach na świecie w leczeniu przynajmniej jednego typu zmian rozrostowych skóry (Morton i in., 2008).
 
   7.1. Budowa skóry
   Skóra jest narządem, który stanowi zewnętrzną powłokę ciała. Składa się z dwóch warstw: naskórka (epidermis) oraz skóry właściwej (dermis) (Rys. 12). Jej grubość waha się od 0,3 do 4 mm w zależności od okolicy ciała.
   Pod skórą właściwą znajduje się warstwa tkanki łącznej luźnej zawierająca tkankę tłuszczową, która stanowi tkankę podskórną (hypodermis).
   W skórze znajdują się różne przydatki takie jak gruczoły łojowe oraz potowe, włosy, paznokcie, które powstają z nabłonka tworzącego naskórek (Sawicki, 1997; Myśliwski, 1998).
 

 
   7.1.1. Naskórek
   Naskórek jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim rogowaciejącym. Komórki nabłonkowe, keratynocyty, stanowią 95% komórek naskórka (Myśliwski, 1998). Odmianą komórek nabłonkowych naskórka są komórki Merkela (receptory dotyku). Pomiędzy komórkami nabłonka znajdują się również komórki nienabłonkowe: melanocyty (produkujące melaninę) i komórki Langerhansa (komórki APC). Naskórek składa się przeciętnie z 6 - 20 warstw komórek, a średnia grubość wynosi 500 um.
   Keratynocyty w naskórku tworzą 5 warstw: 1) podstawną (stratum basale); 2) kolczystą (stratum spinosum); 3) ziarnistą (stratum granulosum); 4) jasną (stratum lucidum, tylko naskórek gruby); 5) zrogowaciałą (stratum corneum). Keratynocyty są związane z błoną podstawną, która zawiera włókna kolagenowe (Sawicki, 1997).
 
   
Rys. 12 - Budowa skóry (na podstawie: Sawicki, 1997; Myśliwski, 1998; Aleksandrowicz, 1999). LC - komórki Langerhansa, MC - melanocyty, MK - komórki Merkela

 

 
   7.1.2. Skóra właściwa
   Skóra właściwa jest zbudowana z tkanki łącznej właściwej. Zawiera liczne naczynia krwionośne i limfatyczne, nerwy oraz gruczoły. Składa się z dwóch warstw: 1) brodawkowej (stratum papillare); 2) siateczkowatej (stratum reticulare).
   Warstwa brodawkowa zbudowana jest z tkanki łącznej właściwej luźnej. Zawiera takie komórki jak fibroblasty, makrofagi, komórki tuczne, komórki plazmatyczne oraz leukocyty. Znajduje się tutaj sieć naczyń włosowatych, które odżywiają naskórek.
   Warstwa siateczkowata zbudowana jest z tkanki łącznej właściwej zbitej, zawiera gęstą sieć włókien kolagenowych i sprężystych. Znajdują się w niej receptory czuciowe oraz naczynia tętnicze zaopatrujące sieć naczyń włosowatych warstwy brodawkowej (Sawicki, 1997; Myśliwski, 1998).
 

 
   7.2. Podział nowotworów skóry
   Nowotwory skóry wywodzą się z jej poszczególnych tkanek i struktur, takich jak: 1) naskórek, 2) przydatki skóry (gruczoły potowe i łojowe, mieszki włosowe), 3) komórki barwnikowe, 4) struktury mezenchymalne (tkanka łączna włóknista, tkanka tłuszczowa, mięśnie), 5) nerwy oraz komórki układu neuroendokrynnego APUD, 6) komórki układu chłonnego.
   W obrębie większości z wymienionych tkanek można wyróżnić stosunkowo jednorodne podgrupy zmian takie jak torbiele, znamiona, rozrosty łagodne, rozrosty przedrakowe czy rozrosty nowotworowe złośliwe (Rys. 13). Szacuje się, że liczba różnego typu zmian rozrostowych skóry przekracza kilkaset jednostek chorobowych.
   Duże trudności sprawia ustanowienie ścisłej granicy pomiędzy poszczególnymi zmianami rozrostowymi. Niektóre ze zmian są swoistymi stanami przejściowymi i wiążą się z ryzykiem transformacji nowotworowej złośliwej (Bieniek i in., 2008a).
 
   
Rys. 13 - Podział zmian rozrostowych skóry (na podstawie: Bieniek i in., 2008a).

 

 
   7.3. Etiopatogeneza i epidemiologia nowotworów złośliwych skóry
   Raki skóry są najczęstszymi nowotworami złośliwymi człowieka, stanowią około 1/3 wszystkich wykrywanych nowotworów (Berkan, 2006). Uważa się, że wskaźniki zapadalności są poważnie niedoszacowane, głównie w odniesieniu do raka podstawnokomórkowego, z powodu częstego niezgłaszania przez lekarzy oraz pacjentów (Berkan, 2006; Bieniek i in., 2008c). Najczęstszym rakiem skóry jest rak podstawnokomórkowy, częstość występowania w Europie jest szacowana na 10-100 przypadków na 100000 mieszkańców. Częstość występowania raka kolczystokomórkowego waha się od 8 do 30 przypadków na 100000 mieszkańców (Bieniek i in., 2008c). Mediana wieku chorych na BCC i SCC wynosi 68 lat (Burmeister i in., 2001). Pozostałe nowotwory złośliwe, takie jak czerniak oraz rak Merkela, są rzadsze, ale stanowią najczęstszą przyczynę zgonów ze wszystkich nowotworów skóry (90%). Zachorowalność na nowotwory złośliwe skóry wśród rasy białej jest znacznie wyższa w krajach o dużym nasłonecznieniu (Bieniek i in., 2008c).
   Ponad 90% raków skóry rozwija się w regionach ciała eksponowanych na promieniowanie słoneczne (głowa, szyja, kończyny). Promieniowanie UV (głównie UVB) jest najsilniejszym karcynogenem w rozwoju nowotworów złośliwych skóry. Wśród pozostałych czynników wyróżniamy: uwarunkowania genetyczne (zespół Gorlina, skóra pergaminowo barwnikowa (xeroderma pigmentosum)), immunosupresja związana z przeszczepami narządów, infekcja wirusem HPV, blizny pooparzeniowe, ekspozycja na czynniki chemiczne (arsen, smoła pogazowa, iperyt azotowy, psoraleny) i fizyczne (promieniowanie jonizujące) (Burmeister i in., 2001; Berkan, 2006; Bieniek i in., 2008c).
 

 
   7.4. Leczenie nowotworów skóry
   Obecnie istnieje wiele skutecznych metod leczenia nowotworów skóry. Dobór odpowiedniej formy terapii powinien być uzależniony od wielu czynników takich jak: 1) rodzaju nowotworu, 2) typologii histologicznej, 3) długości trwania rozrostu, 4) stanu zaawansowania, 5) lokalizacji oraz 6) stanu zdrowia, wieku i preferencji pacjenta (Bieniek i Pudełko, 2008).
 
   7.4.1. Zabiegi chirurgiczne
   Wycięcie chirurgiczne jest najbardziej uniwersalnym sposobem leczenia nowotworów łagodnych, stanów przedrakowych i nowotworów złośliwych. Umożliwia dokonanie oceny histologicznej guza oraz marginesów resekcyjnych.
   W przypadku wielu zmian łagodnych usunięcie chirurgiczne nie wymaga stosowania znaczącego marginesu resekcji. W przypadku nowotworów złośliwych margines resekcji może wynosić od kilku milimetrów do kilku centymetrów w zależności od typu i stopnia złośliwości nowotworu. Duże ubytki ponowotworowe wymagają przeprowadzenia rekonstrukcji z zastosowaniem przeszczepów skóry.
   Stwierdzenie zlokalizowanych przerzutów do węzłów chłonnych jest najczęściej wskazaniem do radykalnej limfadenoktomii w obszarze danego spływu. Obecnie odchodzi się od profilaktycznego wycięcia węzłów chłonnych w przypadku braku dowodów na obecność przerzutów. Decyzję o wycięciu podejmuje się na podstawie oceny histologicznej węzła wartowniczego (Bieniek i Pudełko, 2008).
 

 
   7.4.2. Chirurgia mikrograficzna Mosha
   Metoda nazywana również chirurgią kontrolowaną mikroskopowo. Polega na pełnej kontroli histopatologicznej obrzeża usuniętej zmiany nowotworowej, co zapewnia doszczętność wycięcia przy minimalnym ubytku zdrowych tkanek. Wykazuje bardzo dużą skuteczność oraz niską częstość nawrotów. Jest jednak techniką powolną, żmudną, wymagającą dużego doświadczenia od operującego, dlatego powinna być zarezerwowana dla trudnych postaci nowotworów, w krytycznych umiejscowieniach, wykazujących cechy agresywnego wzrostu i obarczonych wysokim ryzykiem nawrotu (Burmeister i in., 2001; Berkan, 2006; Bieniek i Pudełko, 2008).
 

 
   7.4.3. Radioterapia
   Radioterapia wczesnych raków skóry daje niemal 100% szanse wyleczenia (Burmeister i in., 2001). Daje dobre efekty kosmetyczne i funkcjonalne, z niskim wskaźnikiem powikłań (Berkan, 2006). Zalecana szczególnie u starszych pacjentów, przy zwiększonym ryzyku zabiegu chirurgicznego (zaburzenia krzepnięcia, zły stan ogólny) oraz w leczeniu paliatywnym rozległych, nieoperacyjnych nowotworów (Burmeister i in., 2001; Bieniek i Pudełko, 2008).
 

 
   7.4.4. Kriochirurgia
   Metoda stosowana w ablacji rozrostów skórnych o charakterze łagodnym, przednowotworowym i złośliwym. Miejscową martwicę tkanek uzyskuje się poprzez zastosowanie ciekłego azotu lub podtlenku azotu. Dobry i skuteczny sposób leczenia brodawek, naczyniaków, stanów przedrakowych, niewielkich powierzchownych ognisk BCC oraz SCC z grupy niskiego ryzyka (Bieniek i Pudełko, 2008). Leczenie daje bolesną ranę, która goi się przez okres 3 - 4 tygodni, co powoduje, że ta metoda nie zawsze jest akceptowana przez pacjentów (Berkan, 2006).
 

 
   7.4.5. Łyżeczkowanie z elektrokoagulacją
   Technika stosowana w leczeniu wielu stanów łagodnych (mięczak zakaźny, brodawki łojotokowe), stanów przedrakowych, BCC i SCC z grupy niskiego ryzyka. Wskaźnik wyleczalności od 74 % do 97 %. Daje bardzo dobre wyniki estetyczne. Stosunkowo wysoka częstość wznów (Bieniek i Pudełko, 2008).
 

 
   7.4.6. Chemioterapia
   Chemioterapia miejscowa 5-fluorouracylem (5-FU) znajduje zastosowanie w leczeniu powierzchownych postaci BCC, choroby Bowena i rogowacenia słonecznego. Aplikacja kremu jest długotrwała, wywołuje silny stan zapalny i powstawanie nadżerek (Bieniek i Pudełko, 2008). Istnieje ryzyko, iż zniszczeniu ulegną jedynie powierzchowne warstwy guza, podczas gdy w głębi nastąpi dalszy wzrost komórek nowotworowych (Berkan, 2006).
   Chemioterapia systemowa jest stosowana jako leczenie wspomagające w przypadku nieoperacyjnych lub uogólnionych zmian nowotworowych (Bieniek i Pudełko, 2008).
 

 
   7.4.7. Immunoterapia
   Głównym środkiem immunomodulującym do stosowania miejscowego w leczeniu rozrostów skóry jest imikwimod, który stymuluje odpowiedź immunologiczną typu komórkowego oraz wykazuje działanie przeciwwirusowe, antyangiogenne i przeciwnowotworowe. Najlepsze wyniki uzyskuje się w leczeniu rogowacenia słonecznego (wyleczalność 45 - 84 %), chorobie Bowena, powierzchownych postaciach BCC (wyleczalność 80 %) i posłonecznego zapalenia czerwieni wargowej. Imikwomid jest również stosowany w leczeniu uzupełniającym (Bieniek i Pudełko, 2008).
 

 
   7.5. Terapia fotodynamiczna jako alternatywna metoda leczenia wybranych
    zmian rozrostowych skóry

 
   7.5.1. Rogowacenie słoneczne
   Rogowacenie słoneczne (AK) jest stanem przedrakowym, przeważnie spowodowanym ekspozycją skóry na działanie promieniowania UV, który w 0,1 - 20 % przypadków przekształca się w inwazyjnego SCC (Venna i in., 2005; Bieniek i in., 2008b).
   Tradycyjne metody leczenia AK obejmują kriochirurgię, łyżeczkowanie z elektrokoagulacją, terapię 5-FU lub imikwoimodem oraz izotreoninę w leczeniu wspomagającym. Kriochirurgia oraz łyżeczkowanie z elektrokoagulacją są stosowane głównie w leczeniu niewielkiej ilości zmian (Bieniek i in., 2008b). Jeśli zmiany są liczne i rozsiane, złotym standardem jest terapia 5-FU, nie zawsze dobrze tolerowana przez pacjentów (rozdział 7.4.6.)(Taub, 2008).
   Skuteczność PDT w leczeniu AK jest wysoka i wynosi 71 - 100 % w przypadku zmian zlokalizowanych na twarzy i skórze głowy, niższa dla zmian zlokalizowanych na kończynach (44 - 77 %). Jako fotouczulacz stosuje się endogenną PpIX indukowaną ALA lub MAL i w zależności od potrzeb, aktywowaną światłem niebieskim lub czerwonym (Morton i in., 2008).
   Skuteczność PDT w dużej mierze zależy od taktyki naświetlania. Zastosowanie diod LED o wąskim spektrum światła (634 +/- 3nm, ), gęstość energii 37 J cm-2, gęstość mocy 50 mW cm-2, 3h inkubacji z MAL, pojedyncze naświetlanie powtórzone w razie potrzeby po 3 miesiącach, wydaje się być optymalnym protokołem dla MAL-PDT (całkowita remisja w około 90 % przypadków) (Tarstedt i in., 2005; Morton i in., 2006; Braathen i in., 2009). Zastosowanie pojedynczej sesji terapeutycznej oraz lamp o szerokim spektrum światła zmniejsza skuteczność MAL-PDT (Szeimies i in., 2002). Dodatkowo, przed terapią zaleca się wykonanie mikrodermabrazji lub wyłyżeczkowania zmiany aby poprawić penetrację leku w głąb tkanek (Taub, 2008).
   Niektórzy autorzy uważają, że PDT jest prawie idealną metodą leczenia AK. W porównaniu do kriochirurgii i terapii 5-FU uzyskuje się lepsze efekty kosmetyczne przy zbliżonej skuteczności i mniejszym narażeniem pacjentów na dyskomfort związany z terapią (Taub, 2008).
 

 
   7.5.2. Choroba Bowena
   Są to zmiany skórne o charakterze raka płaskonabłonkowego in situ. Nieleczone mogą ulegać transformacji w raka inwazyjnego. W rutynowym leczeniu stosuje się krioterapię, wyłyżeczkowanie i elektrokoagulację, jednak często zaleca się bardziej radykalne metody takie jak wycięcie chirurgiczne, chirurgię mikrograficzną Mosha, radioterapię czy 5-FU (Bieniek i in., 2008b).
   Miejscowa ALA-PDT jest bardzo skuteczna w leczeniu choroby Bowena. Odsetek całkowitych remisji wynosi 86 - 93 %, co jest porównywalne z krioterapią oraz 5-FU, dając jednak lepsze efekty kosmetyczne oraz minimalizując ryzyko wznowy (Morton i in., 2008).
   PDT jest rekomendowana jako terapia pierwszego rzutu u pacjentów z licznymi i dużymi zmianami oraz takimi, które są zlokalizowane w trudno gojących się miejscach ciała (np. podudzie) (Garcia-Zuazaga i in., 2005; Morton i in., 2008). W przypadku bardziej inwazyjnych guzów oraz zmian znajdujących się na głowie i szyi powinna być stosowana jako leczenie adjuwantowe (Garcia-Zuazaga i in., 2005).
 

 
   7.5.3. Brodawki
   Brodawki są guzkami skóry i błon śluzowych powstającymi przeważnie w wyniku zakażenia ludzkimi wirusami brodawczaka (HPV). Czasami ulegają zezłośliwieniu. Istnieje wiele metod leczenia, są to miedzy innymi: elektrokoagulacja, krioterapia, wyłyżeczkowanie, miejscowe stosowanie 10 % kwasu salicylowego lub mlekowego, 5-FU (Wojnar i Bieniek, 2008).
   Pierwsze wyniki zastosowania PDT w leczeniu brodawek były niezadowalające, jednak poprzedzające PDT użycie środków keratolitycznych poprawiło znacznie penetrację leku oraz światła w głąb tkanek (MacCormack, 2008).
   Dobre rezultaty uzyskuje się w leczeniu brodawek stóp (MacCormack, 2008; Morton i in., 2008) oraz brodawek płciowych (Morton i in., 2008), ale procedury naświetlania wymagają jeszcze optymalizacji.
 

 
   7.5.4. Rak podstawnokomórkowy
   Jest to najczęstszy nowotwór złośliwy skóry wywodzący się z komórek warstwy podstawnej naskórka. Charakteryzuje się miejscowym wzrostem i nieznaczną zdolnością do tworzenia przerzutów. W 85 - 90 % występuje na głowie, rzadziej na szyi, tułowiu i kończynach. Podział kliniczny obejmuje m.in. następujące postacie: 1) guzkową, 2) powierzchniową, 3) twardzinopodobną, 4) raka pośredniego, 5) drobnoguzkową, 6) rogowaciejącą oraz 7) guza włóknisto-nabłonkowego.
   Przebieg leczenia zależy od stopnia zaawansowania nowotworu. Wśród mniej radykalnych metod stosuje się kriochirurgię, łyżeczkowanie z elektrokoagulacją, immunoterapię i chemioterapię lokalną. Bardziej radykalne metody obejmują chirurgiczne wycięcie zmiany, w tym chirurgię mikrograficzną Mohsa. W przypadku przerzutów stosuje się leczenie cytostatykami. średni wskaźnik wznów po leczeniu pierwotnych postaci BCC wynosi 8,7 % i zależy od rodzaju terapii (Bieniek i in., 2008c).
   Terapię fotodynamiczną stosuje się przede wszystkim w leczeniu postaci powierzchniowej oraz guzkowej BCC (MacCormack, 2008; Morton i in., 2008; Taub, 2008). średni odsetek całkowitych remisji wynosi 87 % w przypadku postaci powierzchniowej oraz 53 % w postaci guzkowej (Morton i in., 2008), jednak pomiędzy osiągniętymi wynikami istnieje duża rozbieżność wynosząca odpowiednio 50 - 100 %, oraz 10 - 100 % (MacCormack, 2008). W porównaniu z chirurgicznym wycięciem zmiany, obserwuje się większy odsetek wznów, szczególnie w 5-letnim okresie (Morton i in., 2006; MacCormack, 2008).
   Bardzo istotna jest optymalizacja sposobu naświetlania. Terapia frakcjonowana (rozdział 5.3.) może zwiększyć skuteczność PDT o około 10 % (Morton i in., 2008), natomiast wyłyżeczkowanie zmiany lub zastosowanie związków zwiększających penetrację leku w głąb tkanek (DMSO, EDTA) o około 4 - 5 % (Garcia-Zuazaga i in., 2005).
   MAL-PDT lub ALA-PDT jest polecana jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku powierzchniowych postaci BCC, oferując skuteczność porównywalną do innych metod przy znacznie lepszych efektach kosmetycznych (Morton i in., 2008 Taub, 2008).
   MAL-PDT może być alternatywną terapią guzkowych postaci BCC jeśli leczenie chirurgiczne nie jest wskazane (Morton i in., 2008) lub grubość zmiany nie przekracza 2 mm (Taub, 2008).
 

 
   7.5.5. Inne zmiany rozrostowe
   Terapię PDT próbuje się również wykorzystać w leczeniu takich zmian rozrostowych jak inwazyjny SCC, chłoniaki skóry wywodzące się limfocytów T, pozasutkowej postaci choroby Pageta, nabłonkowych chorobach sromu i odbytu oraz wielu innych schorzeń dermatologicznych (MacCormack, 2008; Morton i in., 2008). Do czynników limitujących zastosowanie PDT należy przede wszystkim ograniczona penetracja światła i fotouczulaczy w głąb tkanek (rozdział 5.1), jednak zastosowanie nowych fotosensybilizatorów wzbudzanych światłem z zakresu bliskiej podczerwieni być może przyczyni się do rozszerzenia zastosowań PDT.
 

 
   7.6. Działania niepożądane
   Generalnie PDT jest dobrze tolerowaną terapią. Najbardziej powszechnym objawem ubocznym jest ból o różnej intensywności, towarzyszący naświetlaniu (Kormeili i in., 2004). Niektórzy lekarze w celu uśmierzenia bólu stosowali takie środki znieczulające jak krem EMLA®, lidokainę lub chłodzenie naświetlanego miejsca wodą (Wang, 1999). Istnieją jednak obawy, że tego typu środki mogą ograniczać skuteczność PDT (Mikolajewska i in., 2007).
   Bezpośrednio po terapii pacjenci często odczuwają pieczenie, szczypanie lub świąd. Występuje również miejscowy obrzęk i rumień. Przez kilka godzin po zabiegu może utrzymywać się zwiększona wrażliwość skóry na światło. Rzadziej obserwuje się ostrą odpowiedź zapalną, pęcherze, nadżerki i ropienie rany, które wymagają 2 - 8 tygodniowego leczenia. Po naświetlaniach może również pojawić się hiper- lub hipopigmentacja pozapalna skóry (Kormeili i in., 2004; Morton i in., 2008). Istnieją doniesienia, że w bardzo rzadkich przypadkach PDT może przyczynić się do indukcji wtórnego nowotworu u ludzi (Wolf i in., 1997; Varma i in., 2000; Maydan i in., 2006).
 

 
   7.7. Mutagenność PDT
   PDT może powodować różnego typu uszkodzenia DNA takie jak pęknięcia nici, powstawanie międzyniciowych wiązań krzyżowych, oksydację zasad azotowych, wymianę siostrzanych chromatyd, abberacje chromosomowe, krzyżowe łączenie się DNA z białkami (Castano i in., 2005; Nowis i in., 2005; Juzeniene i Moan, 2007). Większość fotouczulaczy nie kumuluje się w jądrze komórkowym, a jedynie w błonie jądrowej. Tlen singletowy ma krótki zasięg działania (rozdział 1.3.) stąd na uszkodzenia najbardziej są narażone odcinki DNA znajdujące się w bezpośrednim sąsiedztwie błony jądrowej (Dahle, 2000).
   Mutagenność PDT jest generalnie niższa niż promieniowania jonizującego (Juzeniene i Moan, 2007) lub terapii z wykorzystaniem promieniowania UV (Morton i in., 2008), ale w dużej mierze zależy od rodzaju fotouczulacza oraz linii komórkowej. Fotouczulacze lipofilowe wydają się być bardziej mutagenne w porównaniu do hydrofilowych (Dahle, 2000).
   Pomimo powyższego, terapia PDT jest uważana za bezpieczną i obarczoną znikomym ryzykiem indukcji nowotworu (rozdział 1.7.6.)(Morton i in., 2008). Niektórzy autorzy zalecają jednak ostrożność i dalsze badania związane z karcynogenezą PDT (Castano i in., 2005b).
 

 

 
Literatura:

  1. Ackroyd R., Kelty C., Brown N., Reed M., The history of photodetection and photodynamic therapy, Photochem. Photobiol. 2001, 74(5): 656-669.
  2. Agostinis P., Buytaert E., Breyssens H., Hendrickx N., Regulatory pathways in photodynamic therapy induced apoptosis, Photochem. Photobiol. Sci. 2004, 3(8): 721-729.
  3. Aleksandrowicz R., Mały atlas anatomiczny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1999.
  4. Allison R.R., Downie G.H., Cuenca R., Hu X.H., Childs C.J.H., Sibata C.H., Photosensitizers in clinical PDT, Photodiagn. Photodyn. Ther. 2004, 1: 27-42.
  5. Athar M., Agarwal R., Wang Z.Y., Lloyd J.R., Bickers D.R., Mukhtar H., All-trans retinoic acid protects against conversion of chemically induced and ultraviolet B radiation-induced skin papillomas to carcinomas, Carcinogenesis 1991, 12(12): 2325-2329.
  6. Athar M., Lloyd J.R., Bickers D.R., Mukhtar H., Malignant conversion of UV radiation and chemically induced mouse skin benign tumors by free-radical-generating compounds, Carcinogenesis 1989, 10(10): 1841-1845.
  7. Berg K., Selbo P.K., Weyergang A., Dietze A., Prasmickaite L., Bonsted A., Engesaeter B.O., Angell-Petersen E., Warloe T., Frandsen N., Hogset A., Porphyrin-related photosensitizers for cancer imaging and therapeutic applications, J. Microsc. 2005, 218(Pt 2): 133-147.
  8. Berkan M., Nowotwory nabłonkowe skóry, W: Kordek R., Jassem J., Krzakowski M., Jeziorski A. (red.), Onkologia, Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk, 2006: 191-195.
  9. Beyer W., Systems for light application and dosimetry in photodynamic therapy, J. Photochem. Photobiol. B. 1996, 36(2): 153-156.
  10. Bieniek A., Cisło M., Jankowska-Konsur A., Podział nowotworów skóry, W: Bieniek A., Cisło M., Jankowska-Konsur A. (red.), Nowotwory skóry - klinika, patologia, leczenie, Wydawnictwo Galaktyka, Łódź, 2008a: 22-23.
  11. Bieniek A., Jankowska-Konsur A., Cisło M., Rozrosty przedrakowe pochodzenia naskórkowego, W: Bieniek A., Cisło M., Jankowska-Konsur A. (red.), Nowotwory skóry - klinika, patologia, leczenie, Wydawnictwo Galaktyka, Łódź, 2008b: 46-55.
  12. Bieniek A., Pudełko M., Leczenie nowotworów skóry, W: Bieniek A., Cisło M., Jankowska-Konsur A. (red.), Nowotwory skóry - klinika, patologia, leczenie, Wydawnictwo Galactica, Łódź, 2008: 221-242.
  13. Bieniek A., Pudełko M., Dzięgiel P., Rozrosty nowotworowe złośliwe pochodzenia naskórkowego - raki skóry, W: Bieniek A., Cisło M., Jankowska-Konsur A. (red.), Nowotwory skóry - klinika, patologia, leczenie, Wydawnictwo Galaktyka, Łódź, 2008c: 55-75.
  14. Bigio I.J., Mourant J.R., Ultraviolet and visible spectroscopies for tissue diagnostics: fluorescence spectroscopy and elastic-scattering spectroscopy, Phys. Med. Biol. 1997, 42(5): 803-814.
  15. Boyle R.W., Dolphin D., Structure and biodistribution relationships of photodynamic sensitizers, Photochem. Photobiol. 1996, 64(3): 469-485.
  16. Braathen L.R., Paredes B.E., Saksela O., Fritsch C., Gardlo K., Morken T., Frolich K.W., Warloe T., Solér A.M., Ros A.M., Short incubation with methyl aminolevulinate for photodynamic therapy of actinic keratoses, J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2009, 23(5): 550-555.
  17. Brown K., Balmain A., Transgenic mice and squamous multistage skin carcinogenesis, Cancer Metastasis Rev. 1995, 14(2): 113-124.
  18. Brown S.B., Brown E.A., Walker I., The present and future role of photodynamic therapy in cancer treatment, Lancet Oncol. 2004, 5(8): 497-508.
  19. Brown S.B., Shillcock M., Jones P., Equilibrium and kinetic studies of the aggregation of porphyrins in aqueous solution, Biochem. J. 1976, 153(2): 279-285.
  20. Burmeister B.H., Smithers B.M., Poulsen M.G., Kennedy D., Thomson D.B., Rak skóry i czerniak skóry, W: Pollock R.E., Doroshow J.H., Geraghty J.G., Khayat D., Kim J.P., O'Sullivan B. (red.), Podręcznik onkologii klinicznej, Wydawnictwo Przegląd Lekarski, Kraków, 2001: 309-323.
  21. Calzavara-Pinton P.G., Venturini M., Sala R., Photodynamic therapy: update 2006. Part 1: Photochemistry and photobiology, J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2007, 21(3): 293-302.
  22. Castagna M., Takai Y., Kaibuchi K., Sano K., Kikkawa U., Nishizuka Y., Direct activation of calcium-activated, phospholipid-dependent protein kinase by tumor-promoting phorbol esters, J. Biol. Chem. 1982, 257(13): 7847-7851.
  23. Castano A.P., Demidova T.N., Hamblin M.R., Mechanisms in photodynamic therapy: part one - photosensitizers, photochemistry and cellular localization, Photodiagn. Photodyn. Ther. 2004, 1(4): 279-293.
  24. Castano A.P., Demidova T.N., Hamblin M.R., Mechanisms in photodynamic therapy: part two - cellular signaling, cell metabolism and modes of cell death, Photodiag. Photodyn. Therapy 2005a, 2(1): 1-23.
  25. Castano A.P., Demidova T.N., Hamblin M.R., Mechanisms in photodynamic therapy: Part three - Photosensitizer pharmacokinetics, biodistribution, tumor localization and modes of tumor destruction, Photodiagn. Photodyn. Ther. 2005b, 2(2): 91-106.
  26. Castano A.P., Mroz P., Hamblin M.R., Photodynamic therapy and anti-tumour immunity, Nat. Rev. Cancer 2006, 6(7): 535-545.
  27. Chen N., Karantza-Wadsworth V., Role and regulation of autophagy in cancer, Biochim. Biophys. Acta 2009, [w druku, PMID: 19167434].
  28. Chowdhary R.K., Sharif I., Chansarkar N., Dolphin D., Ratkay L., Delaney S., Meadows H., Correlation of photosensitizer delivery to lipoproteins and efficacy in tumor and arthritis mouse models; comparison of lipid-based and Pluronic P123 formulations, J. Pharm. Pharm. Sci. 2003, 6(2): 198-204.
  29. ClinicalTrials.gov, http://clinicaltrials.gov/ct2/home (04.2009)
  30. Conte da Frota M.L., Gomes da Silva E., Behr G.A., Roberto de Oliveira M., Dal-Pizzol F., Klamt F., Moreira J.C., All-trans retinoic acid induces free radical generation and modulate antioxidant enzyme activities in rat sertoli cells, Mol. Cell. Biochem. 2006, 285(1-2): 173-179.
  31. Coussens L.M., Werb Z., Inflammation and cancer, Nature 2002, 420(6917): 860-867.
  32. Dahle J., Cell-to-cell interactions in photosensitized inactivation of cells, Ph.D. thesis, University of Oslo 2000.
  33. Dahle J., Bagdonas S., Kaalhus O., Olsen G., Steen H.B., Moan J., The bystander effect in photodynamic inactivation of cells, Biochim. Biophys. Acta 2000, 1475(3): 273-280.
  34. Dahle J., Steen H.B., Moan J., The mode of cell death induced by photodynamic treatment depends on cell density, Photochem. Photobiol. 1999, 70(3): 363-367.
  35. Darwiche N., Ryscavage A., Perez-Lorenzo R., Wright L., Bae D.S., Hennings H., Yuspa S.H., Glick A.B., Expression profile of skin papillomas with high cancer risk displays a unique genetic signature that clusters with squamous cell carcinomas and predicts risk for malignant conversion, Oncogene 2007, 26(48): 6885-6895.
  36. Detty M.R., Gibson S.L., Wagner S.J., Current clinical and preclinical photosensitizers for use in photodynamic therapy, J. Med. Chem. 2004, 47(16): 3897-3915.
  37. Donnelly R.F., Juzenas P., McCarron P.A., Ma L.W., Woolfson A.D., Moan J., Influence of formulation factors on methyl-ALA-induced protoporphyrin IX accumulation in vivo, Photodiagn. Photodyn. Ther. 2006, 3(3): 190-201.
  38. Dougherty T.J., Gomer C.J., Henderson B.W., Jori G., Kessel D., Korbelik M., Moan J., Peng Q., Photodynamic therapy, J. Natl. Cancer. Inst. 1998, 90(12): 889-905.
  39. EMEA, European Medicines Agency, http://www.emea.europa.eu/ (04.2009)
  40. Ethirajan M., Saenz C., Gupta A., Dobhal M.P., Pandey R.K., Photosensitizers for photodynamic therapy and imaging, W: Hamblin M.R., Mróz P. (red.), Advances in Photodynamic Therapy: Basic, Translational and Clinical, Artech House, Boston-London, 2008: 13-39.
  41. Garcia-Zuazaga J., Cooper K.D., Baron E.D., Photodynamic therapy in dermatology: current concepts in the treatment of skin cancer, Expert Rev. Anticancer Ther. 2005, 5(5): 791-800.
  42. Gibson S.L., Cupriks D.J., Havens J.J., Nguyen M.L., Hilf R., A regulatory role for porphobilinogen deaminase (PBGD) in delta-aminolaevulinic acid (delta-ALA)-induced photosensitization?, Br. J. Cancer 1998, 77(2): 235-242.
  43. Girardi M., Oppenheim D.E., Steele C.R., Lewis J.M., Glusac E., Filler R., Hobby P., Sutton B., Tigelaar R.E., Hayday A.C., Regulation of cutaneous malignancy by gammadelta T cells, Science 2001, 294(5542): 605-609.
  44. Giri U., Iqbal M., Agarwal M.K., Khan S., Athar M., Augmentation of 12-O-tetradecanoyl 13-phorbol acetate-mediated tumor promoting response by the porphyrin photosensitization of 7,12-dimethyl benz[a]anthracene-initiated murine skin: role of in situ generated reactive oxygen species, Cancer Lett. 1999, 135(1): 53-60.
  45. Giri U., Iqbal M., Athar M., Porphyrin-mediated photosensitization has a weak tumor promoting activity in mouse skin: possible role of in situ-generated reactive oxygen species, Carcinogenesis 1996, 17(9): 2023-2028.
  46. Giri U., Sharma S.D., Abdulla M., Athar M., Evidence that in situ generated reactive oxygen species act as a potent stage I tumor promoter in mouse skin, Biochem. Biophys. Res. Commun. 1995, 209(2): 698-705.
  47. Graczyk A., Biochemiczne i biofizyczne podstawy fotodynamicznej metody wykrywania i leczenia nowotworów, W: Graczyk A. (red.), Fotodynamiczna metoda rozpoznawania i leczenia nowotworów, Dom Wydawniczy Bellona, Warszawa, 1999: 21-94.
  48. Graczyk A., Konarski J., Complex salts of hematoporphyrin and of its derivatives, their synthesis, and therapeutic agent, United States patent no. 5451599, 1995.
  49. Graczyk A., Kwasny M., Mierczyk Z., Progress in photodynamic method of tumor diagnosis and treatment, Proc. Soc. Photo. Opt. Instrum. Eng. 2000, 4238: 52-60.
  50. Graczyk A., Sobczyńska J., Fotouczulacze stosowane w metodzie fotodynamicznej PDT rozpoznawania i leczenia nowotworów, W: Graczyk A. (red.), Fotodynamiczna metoda rozpoznawania i leczenia nowotworów, Dom Wydawniczy Bellona, Warszawa, 1999: 95-183.
  51. Gupta A., Butts B., Kwei K.A., Dvorakova K., Stratton S.P., Briehl M.M., Bowden G.T., Attenuation of catalase activity in the malignant phenotype plays a functional role in an in vitro model for tumor progression, Cancer Lett. 2001, 173(2): 115-125.
  52. Halliday G., MacCarrick G., Muller H., Tumour promoters but not initiators deplete Langerhans cells from murine epidermis, Br. J. Cancer 1987, 56(3): 328-330.
  53. Hamblin M.R., Mróz P., History of PDT: the first hundred years, W: Hamblin M.R., Mróz P. (red.), Advances in Photodynamic Therapy: Basic, Translational and Clinical, Artech House, Boston-London, 2008: 1-12.
  54. Henderson B.W., Busch T.M., Snyder J.W., Fluence rate as a modulator of PDT mechanisms, Lasers Surg. Med. 2006, 38(5): 489-493.
  55. Henderson B.W., Dougherty T.J., How does photodynamic therapy work?, Photochem. Photobiol. 1992, 55(1): 145-157.
  56. Hennings H., Glick A.B., Lowry D.T., Krsmanovic L.S., Sly L.M., Yuspa S.H., FVB/N mice: an inbred strain sensitive to the chemical induction of squamous cell carcinomas in the skin, Carcinogenesis 1993, 14(11): 2353-2358.
  57. Hix L.M., Lockwood S.F., Bertram J.S., Bioactive carotenoids: potent antioxidants and regulators of gene expression, Redox Rep. 2004, 9(4): 181-191.
  58. Juzenas P., Investigations of endogenous photosensitizer protoporphyrin IX in hairless mouse skin by means of fluorescence spectroscopy, Ph.D. thesis, University of Oslo 2002.
  59. Juzenas P., Juzeniene A., Kaalhus O., Iani V., Moan J., Noninvasive fluorescence excitation spectroscopy during application of 5-aminolevulinic acid in vivo, Photochem. Photobiol. Sci. 2002, 1(10): 745-748.
  60. Juzeniene A., Photodynamic therapy and fluorescence diagnosis based on 5-aminolevulinic acid: roads towards optimization, Ph.D. thesis, University of Oslo 2007.
  61. Juzeniene A., Kwitniewski M., Moan J., Combinations of photodynamic therapy with other therapeutic modalities, W: Hamblin M.R., Mróz P. (red.), Advances in Photodynamic Therapy: Basic, Translational and Clinical, Artech House, Boston-London, 2008: 313-336.
  62. Juzeniene A., Moan J., The history of PDT in Norway: Part one: Identification of basic mechanisms of general PDT, Photodiagn. Photodyn. Ther. 2007, 4(1): 3-11.
  63. Juzeniene A., Nielsen K.P., Moan J., Biophysical aspects of photodynamic therapy, J. Environ. Pathol. Toxicol. Oncol. 2006, 25(1-2): 7-28.
  64. Kalka K., Merk H., Mukhtar H., Photodynamic therapy in dermatology, J. Am. Acad. Dermatol. 2000, 42(3): 389-413.
  65. Kessel D., Reiners J.J., Apoptosis and autophagy after mitochondrial or endoplasmic reticulum photodamage, Photochem. Photobiol. 2007, 83(5): 1024-1028.
  66. Kormeili T., Yamauchi P.S., Lowe N.J., Topical photodynamic therapy in clinical dermatology, Br. J. Dermatol. 2004, 150(6): 1061-1069.
  67. Kowalska A., Kwiek P., Miłosz E., Gondek G., Romiszewska A., Graczyk A., Podhajska A.J., Application of electrophoretic methods for detection of protein-porphyrin complexes, Acta Biochim. Pol. 2003, 50(4): 1155-1163.
  68. Kwei K.A., Finch J.S., Thompson E.J., Bowden G.T., Transcriptional repression of catalase in mouse skin tumor progression, Neoplasia 2004, 6(5): 440-448.
  69. Kwitniewski M., Juzeniene A., Ma L.W., Glosnicka R., Graczyk A., Moan J., Diamino acid derivatives of PpIX as potential photosensitizers for photodynamic therapy of squamous cell carcinoma and prostate cancer: In vitro studies, J. Photochem. Photobiol. B. 2009, 94(3): 214-222.
  70. Kwitniewski M., Kunikowska D., Dera-Tomaszewska B., Tokarska-Pietrzak E., Dziadziuszko H., Graczyk A., Glosnicka R., Influence of diamino acid derivatives of protoporphyrin IX on mouse immunological system: preliminary results, J. Photochem. Photobiol. B. 2005, 81(3): 129-135.
  71. LEKsykon, http://www.esculap.pl/lekseek/ (04.2009)
  72. Li Y., Wang L.X., Yang G., Hao F., Urba W.J., Hu H.M., Efficient cross-presentation depends on autophagy in tumor cells, Cancer Res. 2008, 68(17): 6889-6895.
  73. Luna M.C., Ferrario A., Rucker N., Gomer C.J., Decreased expression and function of alpha-2 macroglobulin receptor/low density lipoprotein receptor-related protein in photodynamic therapy-resistant mouse tumor cells, Cancer Res. 1995, 55(9): 1820-1823.
  74. Ma L.W., Approaches to improve photodynamic therapy of cancer, Ph.D. thesis, University of Oslo 1996.
  75. MacCormack M.A., Photodynamic therapy in dermatology: an update on applications and outcomes, Semin. Cutan. Med. Surg. 2008, 27(1): 52-62.
  76. Mang T.S., Dosimetric concepts for PDT, Photodiagn. Photodyn. Ther. 2008, 5(3): 217-223.
  77. Maydan E., Nootheti P.K., Goldman M.P., Development of a keratoacanthoma after topical photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid, J. Drugs. Dermatol. 2006, 5(8): 804-806.
  78. McCord J., The evolution of free radicals and oxidative stress, Am. J. Med. 2000, 108(8): 652-659.
  79. Mierczyk Z., Kwaśny M., Systemy laserowe do diagnostyki i terapii nowotworów metodą fotodynamiczną, W: Graczyk A. (red.), Fotodynamiczna metoda rozpoznawania i leczenia nowotworów, Dom Wydawniczy Bellona, Warszawa, 1999: 244-299.
  80. Mikolajewska P., Juzeniene A., Moan J., The effect of lidocaine on PpIX photobleaching and outcome of ALA-PDT in vitro, Photodiagn. Photodyn. Ther. 2007, 4(4): 249-253.
  81. Misiewicz-Krzemińska I., Skupińska K., Graczyk A., Kasprzycka-Guttman T., Influence of protoporphyrin IX amino acid substituents on affinity to human breast adenocarcinoma MCF-7 cells, Biotech. Histochem. 2009, 84(1): 17-23.
  82. Moan J., The photochemical yield of singlet oxygen from porphyrins in different states of aggregation, Photochem. Photobiol. 1984, 39(4): 445-449.
  83. Moan J., Properties for optimal PDT sensitizers, J. Photochem. Photobiol. B. 1990, 5(3-4): 521-524.
  84. Moan J., Berg K., The photodegradation of porphyrins in cells can be used to estimate the lifetime of singlet oxygen, Photochem. Photobiol. 1991, 53(4): 549-553.
  85. Moan J., Peng Q., An outline of the hundred-year history of PDT, Anticancer Res. 2003, 23(5A): 3591-3600.
  86. Morton C., Campbell S., Gupta G., Keohane S., Lear J., Zaki I., Walton S., Kerrouche N., Thomas G., Soto P., Intraindividual, right-left comparison of topical methyl aminolaevulinate-photodynamic therapy and cryotherapy in subjects with actinic keratoses: a multicentre, randomized controlled study, Br. J. Dermatol. 2006, 155(5): 1029-1036.
  87. Morton C.A., Brown S.B., Collins S., Ibbotson S., Jenkinson H., Kurwa H., Langmack K., McKenna K., Moseley H., Pearse A.D., Stringer M., Taylor D.K., Wong G., Rhodes L.E., Guidelines for topical photodynamic therapy: report of a workshop of the British Photodermatology Group, Br. J. Dermatol. 2002, 146(4): 552-567.
  88. Morton C.A., McKenna K.E., Rhodes L.E., Guidelines for topical photodynamic therapy: update, Br J Dermatol 2008, 159: 1245-1266.
  89. Muller H., Halliday G., Knight B., Carcinogen-induced depletion of cutaneous Langerhans cells, Br. J. Cancer 1985, 52(1): 81-85.
  90. Murray R.K., Granner D.K., Mayes P.A., Rodwell V.W., Biochemia Harpera, Wyd. V, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006.
  91. Myśliwski A., Podstawy cytofizjologii i histofizjologii, Akademia Medyczna w Gdańsku, Gdańsk, 1998.
  92. Nelson J.S., Kimel S., Brown L., Berns M.W., Glucose administration combined with photodynamic therapy of cancer improves therapeutic efficacy, Lasers Surg. Med. 1992, 12(2): 153-158.
  93. Nishihira J., O'Flaherty J., Phorbol myristate acetate receptors in human polymorphonuclear neutrophils, J. Immunol. 1985, 135(5): 3439-3447.
  94. Nowis D., Makowski M., Stokłosa T., Legat M., Issat T., Gołab J., Direct tumor damage mechanisms of photodynamic therapy, Acta Biochim. Pol. 2005, 52(2): 339-352.
  95. Nowis D., Stokłosa T., Legat M., Issat T., Jako´bisiak M., Goła¸b J., The influence of photodynamic therapy on the immune response, Photodiagn. Photodyn. Ther. 2005, 2(4): 283-298.
  96. Nyman E.S., Hynninen P.H., Research advances in the use of tetrapyrrolic photosensitizers for photodynamic therapy, J. Photochem. Photobiol. B. 2004, 73(1-2): 1-28.
  97. Ochsner M., Photophysical and photobiological processes in the photodynamic therapy of tumours, J. Photochem. Photobiol. B 1997, 39(1): 1-18.
  98. Okamoto Y., Yonemura D., Miyatake K., Hashimoto Y., Hirano T., Sakata I., Minami S., Tissue retention and adverse reaction after intravenous injection of hematoporphyrin derivatives in dogs, J. Vet. Med. Sci. 2004, 66(12): 1599-1601.
  99. Oleinick N.L., Nieminen A.L., Chiu S., Cell killing by photodynamic therapy, W: Hamblin M.R., Mróz P. (red.), Advances in Photodynamic Therapy: Basic, Translational and Clinical, Artech House, Boston-London, 2008: 115-133.
  100. Owens D.M., Wei S., Smart R.C., A multihit, multistage model of chemical carcinogenesis, Carcinogenesis 1999, 20: 1837-1844.
  101. Pasquali M.A., Gelain D.P., Zanotto-Filho A., de Souza L.F., de Oliveira R.B., Klamt F., Moreira J.C., Retinol and retinoic acid modulate catalase activity in Sertoli cells by distinct and gene expression-independent mechanisms, Toxicol. In Vitro 2008, 22(5): 1177-1183.
  102. Peng Q., Berg K., Moan J., Kongshaug M., Nesland J.M., 5-Aminolevulinic acid-based photodynamic therapy: principles and experimental research, Photochem. Photobiol. 1997a, 65(2): 235-251.
  103. Peng Q., Juzeniene A., Chen J., Svaasand L.O., Warloe T., Giercksky K.E., Moan J., Lasers in medicine, Rep. Prog. Phys. 2008, 71: 1-28.
  104. Peng Q., Moan J., Cheng L.S., The effect of glucose administration on the uptake of photofrin II in a human tumor xenograft, Cancer Lett. 1991, 58(1-2): 29-35.
  105. Peng Q., Nesland J.M., Effects of photodynamic therapy on tumor stroma, Ultrastruct. Pathol. 2004, 28(5-6): 333-340.
  106. Peng Q., Warloe T., Berg K., Moan J., Kongshaug M., Giercksky K.E., Nesland J.M., 5-Aminolevulinic acid-based photodynamic therapy. Clinical research and future challenges, Cancer 1997b, 79(12): 2282-2308.
  107. Plaetzer K., Kiesslich T., Verwanger T., Krammer B., The modes of cell death induced by PDT: an overview, Med. Laser Appl. 2003, 18(1): 7-19.
  108. Reddi E., Role of delivery vehicles for photosensitizers in the photodynamic therapy of tumours, J. Photochem. Photobiol. B. 1997, 37(3): 189-195.
  109. Rittenhouse-Diakun K., Van Leengoed H., Morgan J., Hryhorenko E., Paszkiewicz G., Whitaker J.E., Oseroff A.R., The role of transferrin receptor (CD71) in photodynamic therapy of activated and malignant lymphocytes using the heme precursor delta-aminolevulinic acid (ALA), Photochem. Photobiol. 1995, 61(5): 523-528.
  110. Robinson D.J., de Bruijn H.S., de Wolf W.J., Sterenborg H.J., Star W.M., Topical 5-aminolevulinic acid-photodynamic therapy of hairless mouse skin using two-fold illumination schemes: PpIX fluorescence kinetics, photobleaching and biological effect, Photochem. Photobiol. 2000, 72(6): 794-802.
  111. Savellano M.D., Hasan T., Targeting cells that overexpress the epidermal growth factor receptor with polyethylene glycolated BPD verteporfin photosensitizer immunoconjugates, Photochem. Photobiol. 2003, 77(4): 431-439.
  112. Savellano M.D., Pogue B.W., Hoopes P.J., Vitetta E.S., Paulsen K.D., Multiepitope HER2 targeting enhances photoimmunotherapy of HER2-overexpressing cancer cells with pyropheophorbide-a immunoconjugates, Cancer Res. 2005, 65(14): 6371-6379.
  113. Sawicki W., Histologia,.Wyd. II, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1997.
  114. Scolaro L.M., Castriciano M., Romeo A., Patane S., Cefali E., Allegrini M., Aggregation behavior of protoporphyrin IX in aqueous solutions: clear evidence of vesicle formation, J. Phys. Chem. B 2002, 106(10): 2453-2459.
  115. Sharfaei S., Juzenas P., Moan J., Bissonnette R., Weekly topical application of methyl aminolevulinate followed by light exposure delays the appearance of UV-induced skin tumours in mice, Arch. Dermatol. Res. 2002, 294(5): 237-242.
  116. Sharfaei S., Viau G., Lui H., Bouffard D., Bissonnette R., Systemic photodynamic therapy with aminolaevulinic acid delays the appearance of ultraviolet-induced skin tumours in mice, Br. J. Dermatol. 2001, 144(6): 1207-1214.
  117. Slaga T.J., Multistage skin carcinogenesis: a useful model for the study of the chemoprevention of cancer, Acta Pharmacol. Toxicol. (Copenh.) 1984, 55 Supl 2: 107-124.
  118. Stanisz A., Przystępny kurs statystyki, StatSoft Polska, Kraków, 2007.
  119. Star W.M., Light dosimetry in vivo, Phys. Med. Biol. 1997, 42(5): 763-787.
  120. Stender I.M., Bech-Thomsen N., Poulsen T., Wulf H.C., Photodynamic therapy with topical delta-aminolevulinic acid delays UV photocarcinogenesis in hairless mice, Photochem. Photobiol. 1997, 66(4): 493-496.
  121. Sternberg E.D., Dolphin D., Brückner C., Porphyrin-based photosensitizers for use in photodynamic therapy, Tetrahedron 1998, 54(17): 4151-4202.
  122. Sulejczak D., Apoptoza i metody jej identyfikacji, Postępy Biologii Komórki 2000, 27: 527-568.
  123. Szeimies R.M., Karrer S., Radakovic-Fijan S., Tanew A., Calzavara-Pinton P.G., Zane C., Sidoroff A., Hempel M., Ulrich J., Proebstle T., Meffert H., Mulder M., Salomon D., Dittmar H.C., Bauer J.W., Kernland K., Braathen L., Photodynamic therapy using topical methyl 5-aminolevulinate compared with cryotherapy for actinic keratosis: A prospective, randomized study, J. Am. Acad. Dermatol. 2002, 47(2): 258-262.
  124. Tarstedt M., Rosdahl I., Berne B., Svanberg K., Wennberg A.M., A randomized multicenter study to compare two treatment regimens of topical methyl aminolevulinate (Metvix)-PDT in actinic keratosis of the face and scalp, Acta Derm. Venereol. 2005, 85(5): 424-428.
  125. Taub A.F., PDT in dermatology, W: Hamblin M.R., Mróz P. (red.), Advances in Photodynamic Therapy: Basic, Translational and Clinical, Artech House, Boston-London, 2008: 419-442.
  126. Tudaj A., Podbielska H., Zychowicz J., Stręk W., światło leczy - wprowadzenie do terapii i diagnostyki fotodynamicznej, W: Podbielska H., Sieroń A., Stręk, W. (red.), Diagnostyka i terapia fotodynamiczna, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław, 2004: 1-32.
  127. Uzdensky A.B., Signal transduction and photodynamic therapy, Curr. Signal Transduction Ther. 2008, 3(1): 55-74.
  128. Van Hillegersberg R., Van den Berg J.W., Kort W.J., Terpstra O.T., Wilson J.H., Selective accumulation of endogenously produced porphyrins in a liver metastasis model in rats, Gastroenterology 1992, 103(2): 647-651.
  129. Varma S., Holt P.J., Anstey A.V., Erythroplasia of queyrat treated by topical aminolaevulinic acid photodynamic therapy: a cautionary tale, Br. J. Dermatol. 2000, 142(4): 825-826.
  130. Venna S.S., Lee D., Stadecker M.J., Rogers G.S., Clinical recognition of actinic keratoses in a high-risk population: how good are we?, Arch. Dermatol. 2005, 141(4): 507-509.
  131. Vrouenraets M.B., Visser G.W., Stigter M., Oppelaar H., Snow G.B., van Dongen G.A., Targeting of aluminum (III) phthalocyanine tetrasulfonate by use of internalizing monoclonal antibodies: improved efficacy in photodynamic therapy, Cancer Res. 2001, 61(5): 1970-1975.
  132. Wang I., Photodynamic therapy and laser-based diagnostic studies of malignant tumours, Ph.D. thesis, Lund University Hospital 1999.
  133. Weersink R.A., Lilge L., Light dosimetry and light sources for photodynamic therapy, W: Hamblin M.R., Mróz P. (red.), Advances in Photodynamic Therapy: Basic, Translational and Clinical, Artech House, Boston-London, 2008: 93-113.
  134. Wojnar A., Bieniek A., Rozrosty pochodzenia wirusowego, W: Bieniek A., Cisło M., Jankowska-Konsur A. (red.), Nowotwory skóry - klinika, patologia, leczenie, Wydawnictwo Galaktyka, Łódź, 2008: 215-220.
  135. Wolf P., Fink-Puches R., Reimann-Weber A., Kerl H., Development of malignant melanoma after repeated topical photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid at the exposed site, Dermatology 1997, 194(1): 53-54.
  136. Wolford S.T., Novicki D.L., Kelly B., Comparative skin phototoxicity in mice with two photosensitizing drugs: benzoporphyrin derivative monoacid ring A and porfimer sodium (Photofrin), Fundam. Appl. Toxicol. 1995, 24(1): 52-56.
  137. Woodworth C.D., Michael E., Smith L., Vijayachandra K., Glick A., Hennings H., Yuspa S.H., Strain-dependent differences in malignant conversion of mouse skin tumors is an inherent property of the epidermal keratinocyte, Carcinogenesis 2004, 25(9): 1771-1778.
  138. Wu X., Pandolfi P.P., Mouse models for multistep tumorigenesis, Trends Cell. Biol. 2001, 11(11): S2-9.
  139. Wójcik C., Apoptoza, W: Kawiak J., Zabel M. (red.), Seminaria z cytofizjologii, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław, 2002: 88-101.
  140. Young A.R., Chromophores in human skin, Phys. Med. Biol. 1997, 42(5): 789-802.
  141. Zawacka-Pankau J., Issaeva N., Hossain S., Pramanik A., Selivanova G., Podhajska A.J., Protoporphyrin IX interacts with wild-type p53 protein in vitro and induces cell death of human colon cancer cells in a p53-dependent and -independent manner, J. Biol. Chem. 2007a, 282(4): 2466-2472.
  142. Zawacka-Pankau J., Kowalska A., Issaeva N., Burcza A., Kwiek P., Bednarz N., Pramanik A., Banecki B., Podhajska A.J., Tumor suppressor Fhit protein interacts with protoporphyrin IX in vitro and enhances the response of HeLa cells to photodynamic therapy, J. Photochem. Photobiol. B. 2007b, 86(1): 35-42.
  143. Zheng X., Jiang F., Katakowski M., Zhang X., Jiang H., Zhang Z.G., Chopp M., Sensitization of cerebral tissue in nude mice with photodynamic therapy induces ADAM17/TACE and promotes glioma cell invasion, Cancer Lett. 2008, 265(2): 177-187.
  144. de Visser K.E., Spontaneous immune responses to sporadic tumors: tumor-promoting, tumor-protective or both?, Cancer Immunol. Immunother. 2008, 57(10): 1531-1539.
  145. de Visser K.E., Eichten A., Coussens L.M., Paradoxical roles of the immune system during cancer development, Nat. Rev. Cancer 2006, 6(1): 24-37.
  146. el-Sharabasy M.M., el-Waseef A.M., Hafez M.M., Salim S.A., Porphyrin metabolism in some malignant diseases, Br. J. Cancer 1992, 65(3): 409-412.
  147. van Duijnhoven F.H., Aalbers R.I., Rovers J.P., Terpstra O.T., Kuppen P.J., The immunological consequences of photodynamic treatment of cancer, a literature review, Immunobiology 2003, 207(2): 105-113.
  148. van den Akker J.T., de Bruijn H.S., Beijersbergen van Henegouwen G.M., Star W.M., Sterenborg H.J., Protoporphyrin IX fluorescence kinetics and localization after topical application of ALA pentyl ester and ALA on hairless mouse skin with UVB-induced early skin cancer, Photochem. Photobiol. 2000, 72(3): 399-406.
  149. Żołądek T., Nguyen B.N., Jagiełło I., Graczyk A., Rytka J., Diamino acid derivatives of porphyrins penetrate into yeast cells, induce photodamage, but have no mutagenic effect, Photochem. Photobiol. 1997, 66(2): 253-259.